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SOLIDARITÉ ÉTÉ

Madame, Monsieur,

Nous souhaitons recueillir votre avis sur l’aide que vous avez reçue afin d’améliorer nos actions. Veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Nom et Prénom

2

Vous êtes...

Choisissez une ou plusieurs réponses
3

Quel est votre âges?

Choisissez une seule réponse
4

Connaissez-vous votre GIR?

Le GIR 1: correspond aux personnes âgées confinées au lit, Le GIR 2: correspond aux personnes âgées qui sont confinées au lit ou au fauteuil, Le GIR 3 :correspond aux personnes âgées ayant conservé tout ou partie de leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. Le GIR 4 correspond aux personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. correspond aux personnes âgées n’ayant pas de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas. Le GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs déplacements à l’intérieur de leur logement, s’alimentant et s’habillant seules. Elles peuvent avoir besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette et les activités domestiques (préparation des repas, ménage…) ; Le GIR 6 se compose des personnes autonomes pour tous les actes de la vie courante. Elles peuvent avoir besoin d’une aide ponctuelle pour les activités domestiques
5

Bénéficiez-vous d'une aide à domicile?

6

Dans quel cadre faites-vous appel à nous?

Choisissez une ou plusieurs réponses
7

VOTRE SITUATION

- Depuis combien de temps bénéficiez-vous de cette aide ?
8

Quels types d'aide avez-vous reçus? (Cochez la case correspondantes)

Choisissez une ou plusieurs réponses
9

Votre satisfaction

Êtes-vous satisfait(e) de l’aide que vous recevez ? 
10

Votre ressenti et vos suggestions

- Qu’est-ce que cette aide change pour vous dans votre quotidien ?  - Y a-t-il des choses que nous pourrions améliorer ?  - Aimeriez-vous recevoir d’autres types d’aide ? 
11

Souhaitez-vous nous partager un message ou une anecdote sur votre expérience ?