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Una comunità amica delle persone con demenza

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente questionario.

Vorremmo promuovere iniziative volte al coinvolgimento delle persone con demenza all'interno della comunità.

Per noi sarebbe importante sapere la sua opinione riguardo vari aspetti della vita quotidiana.

Protetto
Survio
1

Genere

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2

Età

3

Titolo di studio

Scegli una risposta
4

Lavoro

5

Stato civile

6

Nucleo familiare

Indichi il numero di persone vivono nel suo nucleo familiare
7

Figli

Indichi il numero di eventuali figli
8

Relazione di parentela con il suo familiare con demenza

9

Vive con il suo familiare con demenza?

10

In quale fase della malattia si trova il suo familiare?

11

Quanto il suo familiare è consapevole della sua malattia?

12

Chi si prende cura del suo familiare?

13

In questo momento come si sente?

Indichi tutte le risposte che ritiene più opportune
14

Si sente in grado di comunicare e comprendere i bisogni del suo familiare?

Scegli una risposta
15

Prova vergogna o tensione per le condizioni del suo familiare quando uscite?

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16

Quali sono le maggiori difficoltà che sperimentano le persone con demenza e le loro famiglie?

Scegli una o più risposte
17

Le viene in mente un esempio in cui lei e/o il suo familiare avete vissuto una situazione spiacevole all'interno della comunità?

Se Si', ce lo può descrivere? Se NO, scriva NO.
18

Quanto ritiene adeguate le sue conoscenze riguardo le problematiche relative alla demenza?

Scegli una risposta
19

Dove ha tratto le sue conoscenze sulla demenza?

Scegli una risposta
20

Quali competenze vorrebbe acquisire in relazione alla demenza?

Indichi tutte le risposte che ritiene opportune
21

Ritiene di avere sufficienti informazioni sui servizi presenti sul territorio che potrebbero essere d'aiuto?

Scegli una risposta
22

Ritiene di avere sufficienti informazioni sulla gestione della malattia da parte dei servizi pubblici presenti sul territorio?

Ad esempio medico di medicina generale, comune, centri diurni, ospedali ecc.
23

Trascorre del tempo fuori casa assieme al suo familiare?

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24

Se sì, quali attività svolgete e quali posti frequentate maggiormente?

Se NO, scriva NO.
25

Ritiene che il suo paese sia a misura delle esigenze del suo familiare?

Scegli una risposta
26

C'è qualche attività che vorrebbe fare insieme nel tempo libero?

Ad esempio incontrare parenti e amici, giocare a carte, passeggiare, andare al bar/al supermercato/alla posta ecc.
27

C'è qualcosa che vi impedisce di fare le attività insieme?

Indichi tutte le risposte che ritiene opportune
28

Secondo lei di cosa avrebbero bisogno le persone con demenza e i loro familiari per vivere meglio all'interno della comunità?

Indichi tutte le risposte che ritiene opportune
29

Cosa è necessario secondo lei fare nella sua comunità per ridurre/eliminare queste difficoltà?

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Eventuali suggerimenti

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