NOME DA CIDADE:_______________________________________________________
UBS Frequentada:________________________________________________________ Data: ___/___/___
Acadêmico (a) pesquisador (a):_____________________________________________
Diagnóstico situacinal usuário do sus.
1. vacinas em dias? sim ( ) não ( )
2. Tosse a mais de duas semanas? sim ( ) não ( )
3. Quais desses exames com certeza voçê fez nos últimos 5 anos?
( ) HIV/Aids ( ) Sífilis ( ) Hepatite B ( ) Hepatite C ( ) Nunca fez/Não sabe
4. Último Papanicolau? ( ) menos de 1 ano ( ) mais de 1 ano ( ) Nunca fez/Não sabe
5. Usa atualmente algum método para não engravidar? Sim ( ) Não ( )
( ) Camisinha ( ) Pírula ( ) Injeção ( ) Diu ( ) Laqueadura ( ) Vasectomia ( ) Diafragma
6. Última Mamografia? ( ) menos de 2 amos ( ) mais de 2 anos ( ) Nunca fez/Não sabe
7. Quando foi a última consulta do menor de 2 anos na UBS? ___/___/___
8. Algum homem da sua família já fez exame de próstata? Sim ( ) Não ( )
( ) Pai ( ) Avó ( ) Tio ( ) Irmão ( ) Marido ( ) Nunca fez/Não sabe
9. Qual foi o exame? ( ) PSA ( ) Exame de toque retal
10.