.

ankieta sf 36

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Ankieta ta zawiera rozmaite pytania dotyczące Pana(i) zdrowia i życia. Interesuje nas co sądzi Pan(i) o każdej z tych kwestii.

Ogólnie powiedział(a)by Pan(i), że Pana(i) zdrowie jest: [Proszę zaznaczyć 1 w jednej kratce najlepiej odzwierciedlającej Pana(i) odpowiedź.]
2

W porównaniu do okresu przed rokiem, jakby Pan(i) ogólnie ocenił(a) obecnie swoje zdrowie?

3

Poniższe pytania dotyczą typowych czynności, które może Pan(i) wykonać w zwykłym dniu. Czy Pana(i) stan zdrowia obecnie ogranicza Pana(ią) w wykonywaniu tych czynności? Jeżeli tak, to w jakim stopniu? [Proszę zaznaczyć 1 w kratce w każdym wierszu.]

4

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu Pana(i) zdrowia fizycznego wystąpiły jakieś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych zajęciach?

5

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu problemów emocjonalnych (np. depresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych czynnościach?

6

W jakim stopniu, w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne wpływały na Pana(i) normalną aktywność społeczną w kręgu rodziny, przyjaciół, sąsiadów, lub innych grup?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
7

7. Jak bardzo odczuwał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni ból fizyczny?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
8

Jak bardzo w ciągu ostatnich 4 tygodni ból przeszkadzał Panu(i) w normalnej pracy (wliczając pracę poza domem i w domu)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
9

Poniższe pytania dotyczą tego, jak się Pan(i) czuje i jak się Panu(i) wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę podać dla każdego pytania jedną odpowiedź, która najbliżej określa, jak się Pan(i) czuł(a).

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
10

Przez jaki okres w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne przeszkadzały w Pana(i) aktywności społecznej (jak np. wizyty przyjaciół, krewnych itp.)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
11

Proszę wybrać odpowiedź, która najlepiej oddaje na ile prawdziwe lub fałszywe jest w odniesieniu do Pana(i) każde z poniższych stwierdzeń?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce