.
ankieta sf 36
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Ankieta ta zawiera rozmaite pytania dotyczące Pana(i) zdrowia i życia. Interesuje nas co sądzi Pan(i) o każdej z tych kwestii.
Ogólnie powiedział(a)by Pan(i), że Pana(i) zdrowie jest: [Proszę zaznaczyć 1 w jednej kratce najlepiej odzwierciedlającej Pana(i) odpowiedź.]
doskonale 1pkt
bardzo dobre 2pkt
dobre 3pkt
niezle 4pkt
zle 5pkt
2
W porównaniu do okresu przed rokiem, jakby Pan(i) ogólnie ocenił(a) obecnie swoje zdrowie?
duzo lepsze niz przed rokiem 1pkt
nieco lepsze niz przed rokiem 2pkt
prawie takie same 3pkt
nieco gorsze obecnie niz przed rokiem 4pkt
znacznie gorsze niz przed rokiem 5pkt
3
Poniższe pytania dotyczą typowych czynności, które może Pan(i) wykonać w zwykłym dniu. Czy Pana(i) stan zdrowia obecnie ogranicza Pana(ią) w wykonywaniu tych czynności? Jeżeli tak, to w jakim stopniu? [Proszę zaznaczyć 1 w kratce w każdym wierszu.]
tak bardzo ogranicza (1pkt)
tak nieco ogranicza (2pkt)
nie, nie ogranicza (3pkt)
Czynności wysiłkowe, np. bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, męczące zajęcia sportowe
Umiarkowane czynności, np. przestawianie stołu, odkurzanie, gry ruchowe
Noszenie zakupów
Wchodzenie po schodach na kilka pięter
Wchodzenie po schodach na jedno piętro
Schylanie się lub klękanie
Przejście ponad 1 km
Przejście około 500 m
Przejście około 100 m
Mycie się lub ubieranie
4
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu Pana(i) zdrowia fizycznego wystąpiły jakieś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych zajęciach?
TAK (1pkt)
NIE (2pkt)
Skrócenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach
Osiąganie mniej niż by się chciało
Ograniczenie rodzaju wykonywanej pracy lub innych czynności
Miał(a) Pan(i) trudności w wykonaniu pracy lub innych czynności
5
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu problemów emocjonalnych (np. depresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych czynnościach?
TAK (1pkt)
NIE (2pkt)
Ograniczenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach
Osiąganie mniej niż by się chciało
Wykonywał(a) Pan(i) pracę lub inne czynności mniej dokładnie
6
W jakim stopniu, w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne wpływały na Pana(i) normalną aktywność społeczną w kręgu rodziny, przyjaciół, sąsiadów, lub innych grup?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
wcale 1pkt
nieznacznie 2pkt
srednie 3pkt
dosyc 4pkt
bardzo 5pkt
Wiersz 1
7
7. Jak bardzo odczuwał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni ból fizyczny?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
żadnego 1pkt
bardzo łagodny 2pkt
łagodny 3pkt
średni 4pkt
silny 5pkt
bardzo silny 6pkt
Wiersz 1
8
Jak bardzo w ciągu ostatnich 4 tygodni ból przeszkadzał Panu(i) w normalnej pracy (wliczając pracę poza domem i w domu)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
wcale 1pkt
nieznacznie 2pkt
srednie 3pkt
dosyc 4pkt
bardzo 5pkt
Wiersz 1
9
Poniższe pytania dotyczą tego, jak się Pan(i) czuje i jak się Panu(i) wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę podać dla każdego pytania jedną odpowiedź, która najbliżej określa, jak się Pan(i) czuł(a).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
caly czas 1pkt
wiekszosc czasu 2pkt
spory okres czasu 3 pkt
pewien czas 4 pkt
prawie nigdy 5pkt
nigdy 6pkt
Czuł(a) się Pan(i) pełny(a) radości?
Był(a) Pan(i) osobą bardzo nerwową?
Czuł(a) się Pan(i) tak smutny(a), że nic nie mogło Pana(i)ą rozweselić?
Czuł(a) się Pan(i) spokojny(a) i łagodny(a)?
Miał(a) Pan(i) mnóstwo energii?
Czuł(a) się Pan(i) przybity(a) i smutny(a)?
Czuł(a) się Pan(i) wyczerpany(a)?
Był(a) Pan(i) szczęśliwą osobą?
Czuł(a) się Pan(i) zmęczony(a)?
10
Przez jaki okres w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne przeszkadzały w Pana(i) aktywności społecznej (jak np. wizyty przyjaciół, krewnych itp.)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
caly czas 1pkt
wiekszosc czasu 2 pkt
pewien czas 3 pkt
mało czasu 4 pkt
nigdy 5pkt
11
Proszę wybrać odpowiedź, która najlepiej oddaje na ile prawdziwe lub fałszywe jest w odniesieniu do Pana(i) każde z poniższych stwierdzeń?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
zdecydowanie prawdziwe 1pkt
przeważnie prawdziwe 2pkt
nie wiem 3pkt
przeważnie fałszywie 4pkt
zdecydowanie fałszywe 5pkt
Wydaję się ulegać chorobom łatwiej niż inni ludzie
Jestem tak samo zdrowy(a) jak inne znane mi osoby
Oczekuję pogorszenia mego zdrowia
Moje zdrowie jest doskonałe
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Wyślij
Stwórz ankietę