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Studio clinico TESI

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

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1

Riferimento ID Holter

Riferimento esame Holter
2

Holter RootiRX utilizzato

Selezionare quale dispositivo è stato utilizzato per l'esame Holter 7gg
3

è stato firmato il consenso informato

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ANAMNESI PERSONALE

4

Età

5

SESSO

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6

STATO DI PROVENIENZA

7

OCCUPAZIONE

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STILE DI VITA

8

Forma fisica

BMI indicativo
9

FUMATORE

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10

ALCOLICI E SUPERALCOLICI

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11

Ore di sonno medie

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12

Come descriveresti il tuo livello di stress

Considerando 1 stella non stressato e 10 stelle molto stressato
13

Altre alterazioni

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14

Note

ATTIVITà FISICA

15

Quante volte a settimana effettua sport

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16

Quale tipo di attività fisica esegue

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17

A che livello effettua questi sport

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18

Note

ANAMNESI PATOLOGICA PREGRESSA

19

Parenti che hanno avuto problemi di cuore

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20

Se si, quali tipo ti problematiche familiari sono emerse?

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21

Ha effettuato interventi chirurgici in passato

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22

Se si, quali:

- Anno: intervento
23

Patologie attuali

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24

Sta assumendo attualmente farmaci?

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25

Se si, quali..

26

è in corso il ciclo mestruale

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27

è in corso una gravidanza

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28

Sta assumento la pillola anticoncezionale

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29

Sono presenti dispositivi elettronici impiantati

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EXTRASISTOLI

30

Soffre di extrasistolia

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31

Ha eseguito esami Holter a riguardo?

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32

Se si, che tipo di extrasistolia

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33

in quali quantità?

/die
34

Sentiva la presenza di questi battiti?

35

Generalmente quando si presentavano questi battiti?

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36

Quanto spesso percepiva questi battiti?

al giorno, alla settimana, al mese
37

Quali sintomi percepiva

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38

Quanto debilitanti sono le extrasistoli nel quotidiano?

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