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PRIMEIRA VISITA
Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.
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1
VOCÊ PODERIA NOS DIZER SEU NOME?
2
VOCÊ TEM UM DENTISTA QUE O ACOMPANHA NAS SUAS NECESSIDADES BUCAIS?
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SIM
NÃO
OCASIONALMENTE
3
COMO NOS ENCONTROU?
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ATRAVÉS DE AMIGOS OU PARENTES
INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL
REDES SOCIAIS
GOOGLE
OUTRO
4
SE VOCÊ TIVESSE UMA RAZÃO PARA NOS PROCURAR ELA SERIA?
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ALGUM TIPO DE DOR
ESTÉTICA
SOMENTE AVALIAÇÃO
OUTRA
5
QUANTO TEMPO DA SUA ULTIMA VISITA AO DENTISTA?
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ATÉ 6 MESES
MAIS DE 1 ANO
MAIS DE 2 ANOS
NÃO ME LEMBRO
6
VOCÊ TEM ALGUM TIPO DE LIMITAÇÃO NAS SUAS ATIVIDADES DIARIAS RELACIONADA COM A BOCA?
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SIM
NÃO
7
EM CASO AFIRMATIVO A RESPOSTA ANTERIOR, A LIMITAÇÃO ESTÁ RELACIONADA COM
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MASTIGAÇÃO
PSICOLOGICA
SOCIAL
8
REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO EM SUA BOCA RECENTEMENTE?
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SIM
NÃO
9
EM CASO AFIRMATIVO A RESPOSTA ANTERIOR, ESSE PROCEDIMENTO FOI
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CIRURGICO
ESTÉTICO
PROFILAXIA (LIMPEZA)
OUTRO
10
GOSTARIA DE OUVIR NOSSA OPINIÃO A RESPEITO DAS CONDIÇÕES DE SUA SAÚDE BUCAL?
SIM
NÃO
TALVEZ
11
GOSTARIA DE NOS DIZER ALGO QUE NÃO TENHAMOS PERGUNTADO ANTERIORMENTE?
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