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PRIMEIRA VISITA

Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.

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1

VOCÊ PODERIA NOS DIZER SEU NOME?

2

VOCÊ TEM UM DENTISTA QUE O ACOMPANHA NAS SUAS NECESSIDADES BUCAIS?

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3

COMO NOS ENCONTROU?

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4

SE VOCÊ TIVESSE UMA RAZÃO PARA NOS PROCURAR ELA SERIA?

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5

QUANTO TEMPO DA SUA ULTIMA VISITA AO DENTISTA?

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6

VOCÊ TEM ALGUM TIPO DE LIMITAÇÃO NAS SUAS ATIVIDADES DIARIAS RELACIONADA COM A BOCA?

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7

EM CASO AFIRMATIVO A RESPOSTA ANTERIOR, A LIMITAÇÃO ESTÁ RELACIONADA COM

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8

REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO EM SUA BOCA RECENTEMENTE?

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9

EM CASO AFIRMATIVO A RESPOSTA ANTERIOR, ESSE PROCEDIMENTO FOI

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10

GOSTARIA DE OUVIR NOSSA OPINIÃO A RESPEITO DAS CONDIÇÕES DE SUA SAÚDE BUCAL?

11

GOSTARIA DE NOS DIZER ALGO QUE NÃO TENHAMOS PERGUNTADO ANTERIORMENTE?