.

Ruchomość kregosłupa

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Kwestionariusz dotyczący zdrowia, aktywności oraz kręgosłupa
1

Nr karty oddziałowej

2

Wiek

Użyj tylko cyfr
3

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź

Miejscowość: ___________________________

Liczba ludności:

◻︎ 0 - 5 000

◻︎ 5 001 - 20 000

◻︎ 20 001 - 100 000

◻︎ Powyżej 100 000


4

Wzrost (w cm)

Użyj tylko cyfr
5

Waga (w kg)

Użyj tylko cyfr
6

Jak często uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jakiego rodzaju aktywność fizyczną wykonuje Pan/Pani regularnie? (Proszę zaznaczyć wszystkie, które dotyczą)

Wybierz jedną odpowiedź
8

Czy ból ciała (np. w stawach, mięśniach) wpływa na Pana/Pani aktywność fizyczną?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy regularnie przyjmuje Pan/Pani leki przeciwbólowe?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jak długo przyjmuje Pan/Pani leki przeciwbólowe?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek choroby układu ruchu?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Jak ocenia Pan/Pani swój ogólny stan zdrowia?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Należę do grupy osób chorujących na niektóre choroby przewlekłe z grupy:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Czy kiedykolwiek przeszedł/a Pan/Pani operację ?

Wybierz jedną odpowiedź
15

*Jeśli w 14 "TAK" wypisz jakie zabiegi były wykonane

16

Czy ma Pan/Pani rozpoznaną osteoporozę?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy w rodzinie występują przypadki osteoporozy lub innych chorób, które mogą prowadzić do łamliwości kości (np. wrodzona łamliwość kości)?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/Pani nowotwór?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek choroby układu krążenia? (Proszę zaznaczyć wszystkie, które dotyczą):

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Czy cierpi Pan/Pani na ostre bóle pleców?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Jak ocenia Pan/Pani swoją ruchomość kręgosłupa?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani wykonany masaż klasyczny?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Jeśli tak, czy masaż klasyczny przyniósł Panu/Pani ulgę w bólu lub poprawił samopoczucie?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online