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Progetto_Musica in gravidanza

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto

 

Dati anagrafici e clinici

1

Cognome

2

Nome

3

Data di nascita

4

Luogo di nascita

5

Nazionalità

6

Titolo di studio

Scegli una risposta
7

Stato civile

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8

Telefono

9

Email

Dati relativi alla gravidanza attuale 


10

Età gestazionale in settimane

11

Data presunta del parto

12

Concepimento spontaneo

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13

Procreazione medicalmente assistita

Scegli una risposta
14

Se è stato fatto ricorso alla procreazione medicalmente assistita, specifichi se:

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Se non è la prima gravidanza: 

15

Quanti figli hai?