.
Ankieta dla opiekunów rodzinnych osób z chorobą Alzheimera
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
1
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Preferuje nie odpowiadać
Inna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
poniżej 30 lat
31-40 lat
41-50 lat
51-60 lat
61-70 lat
powyżej 70 la
3
Jak długo Pani/ Pan jest opiekunem osoby z chorobą Alzheimera?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż rok
1-2 lata
3-5 lat
Powyżej 5 lat
4
W jakim stopniu zaawansowania choroby jest pacjent?
Wybierz jedną odpowiedź
Łagodnym – pomoc przez kilka godzin dziennie
Średnio-zaawansowanym - wymaga zostawania w trakcie nocy i kilka godzin dziennie
zaawansowany- pomoc 24h na dobę
5
Czy Pan/Pani jest jedynym opiekunem chorego?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Odpowiedź 3
6
Czy opieka nad osobą z chorobą Alzheimera wpłynęła negatywnie na Pani/Pana zdrowie fizyczne?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Odpowiedź 3
7
Jeśli tak to jaki problemy fizyczne się pojawiły
Wybierz jedną odpowiedź
Przewlekłe zmęczenie
Ból kręgosłupa
Nadciśnienie
Niewłaściwe odzywianie
Zaniedbanie własnych potrzeb zdrowotnych
8
Czy Pani/Pana ma możliwość korzystania z regularnych przerw w opiece, dzięki wsparciu innych opiekunów?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Czasami
9
Jak Pani/Pana ocenia swoje obciążenie psychiczne związane z opieką?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo niskie
Niskie
Umiarkowane
Wysokie
Bardzo wysokie
10
Czy czujesz się Pani/Pan emocjonalnie wypalony/a w wyniku swoich obowiązków opiekuńczych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, często
Tak, czasami
Rzadko
Nie
11
Czy czuje Pani/Pan, że Pani/Pana relacje z rodziną i przyjaciółmi uległy zmianie od czasu, gdy został/a Pan/Pani opiekunem?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak,pogorszyła się
Tak, pogorszyła się
Nie uległa zmianie
12
Czy opieka ta ma wpływ na Pani/Pana życie zawodowe?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, negatywne
Tak, pozytywne
Nie ma wpływu
13
Czy czuje się Pan/Pani przygotowany/a do opieki nad osobą z chorobą Alzheimera?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Częściowo
14
Jakie formy wsparcia są dla Pani/Pana dostępne?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Wsparcie finansowe
Pomoc medyczna dla osoby chorej
Pomoc psychologiczna dla opiekuna
Wsparcie grup wsparcia
Brak wsparcia
15
Jakie dodatkowe formy wsparcia byłyby dla Pani/Pana najbardziej pomocne?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Większe wsparcie finansowe
Lepsza dostępność opieki zdrowotnej dla osoby opiekowanej
Dostęp do specjalistycznych szkoleń dla opiekunów
Więcej czasu wolnego / możliwości odpoczynku
Inna, jaka?
16
Jakie zmiany w systemie opieki zdrowotnej lub wsparciu społecznym uważa Pani/Pan za najbardziej potrzebne dla poprawy sytuacji opiekunów rodzinnych?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Większe finansowanie
Lepsza dostępność specjalistycznej opieki
Większe wsparcie psychologiczne
Lepsza edukacja i szkolenia
Inna, jakie?
17
Czy korzysta Pani/Pan z grup samopomocy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Odpowiedź 3
18
Czy ma Pani/Pan jakieś dodatkowe uwagi lub sugestie dotyczące poprawy sytuacji opiekunów rodzinnych osób z chorobą Alzheimera?
Jeśli tak, to jakie?
Wyślij
Stwórz ankiety online