Questionario alimentare

1

Sesso

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Maschio

Femmina

Altro

2

Età

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0-18 anni

18-50 anni

50-70 anni

>70 anni

3

Sai di essere anemico?

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Si

No

Non lo so

4

Hai uno stile di vita:

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Attivo

Sedentario

5

Abitudine al fumo:

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Mai

Ogni tanto - 1-2 volte a settimana

Spesso - 4-5 volte a settimana

Sempre - ogni giorno

6

Che tipo di alimentazione segui?

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Dieta onnivora (comprende il consumo sia di prodotti animali come carne, pesce, uova, latte e derivati, che vegetali come frutta, verdura, legumi e cereali)

Dieta vegetariana (esclusione di carne e pesce ma è presente il consumo di uova, latte e derivati)

Dieta pescetariana (esclusione di carne e derivate ma è presente il consumo di pesce, uova, latte e derivati)

Dieta vegana (esclusione di tutti i prodotti di origine animale)

Altro

7

Quanti pasti fai al giorno?

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<2 pasti

3-5 pasti

>5 pasti

8

Qual è il pasto principale della giornata?

Scegli una risposta

Colazione

Pranzo

Cena

Altro

9

I pasti principali (pranzo e cena) sono sempre completi?

Comprendono sempre tutte le seguenti categorie alimentari: carboidrati come pasta e pane; proteine come carne, pesce, uova, legumi e formaggio; grassi come olio ex. di oliva.

Mai, seguo un alimentazione dissociata

Ogni tanto - 1-2 volte a settimana

Spesso - 4-5 volte a settimana

Sempre - ogni giorno

10

Consumi i tuoi pasti:

Scegli una o più risposte

Con calma, in un ambiente tranquillo

Davanti la TV/telefono

Velocemente

11

Solitamente bevi caffè o tè in prossimità dei pasti?

Si

No

Non bevo caffè o tè

12

Quanti caffè bevi durante la giornata?

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<2 caffè al giorno

2-3 caffè al giorno

>3 caffè al giorno

Non bevo caffè

13

Consumi bevande alcoliche?

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14

Abitualmente consumi la prima colazione:

Scegli una risposta

A casa

Al bar

Velocemente per strada

Non faccio colazione

15

A colazione consumi cibi confezionati (merendine, biscotti...)?

Scegli una risposta

Mai

Ogni tanto - 1-2 volte a settimana

Spesso - 4-5 volte a settimana

Sempre - ogni giorno

16

Abitualmente consumi il pranzo:

Scegli una risposta

17

Abitualmente consumi la cena:

Scegli una risposta

A casa

Al ristorante/ in mensa/ al bar

A lavoro/al scuola/all'università

Non ceno

18

A casa

Scegli una o più risposte

Cucino io

Mangi quello che cucinano gli altri

Prediligi alimenti pre-cotti

Ordini cibo da asporto (ordino a casa)

20

Quante volte consumi la verdura nell'arco della giornata?

Scegli una risposta

>2 volte al giorno

2 volte al giorno

<2 volte al giorno

Mai, non mangio verdura

21

Quante volte consumi la verdura a foglia verde (spinaci, bieta, broccoli, verza, rucola...)?

Scegli una risposta

Mai, non mangio verdura

Ogni tanto - 1-2 volte a settimana

Spesso - 4-5 volte a settimana

Sempre - ogni giorno

22

Quante volte consumi la frutta nell'arco della giornata?

Scegli una risposta

>3 volte al giorno

2-3 volta al giorno

<2 volte al giorno

Mai, non mangio frutta

23

Generalmente consumi la frutta:

Scegli una risposta

A fine pasto

Negli spuntini

Non mangio la frutta

24

Utilizza la frutta per cucinare ?

Scegli una risposta

Si

No

25

Che metodo di cottura utilizzi solitamente per cucinare?

Scegli una o più risposte

26

Ha notato un miglioramento delle epistassi in correlazione all'assunzione di alcuni alimenti ?

Scegli una risposta

Si

No

Non lo so

27

Se si, quali alimenti hanno migliorati le epistassi?

Scegli una o più risposte

28

Ha notato un peggioramento delle epistassi in correlazione all'assunzione di alcuni alimenti ?

Scegli una risposta

Si

No

Non lo so

29

Se si, quali alimenti hanno peggiorato le epistassi?

Scegli una o più risposte

Questionario alimentare

Sesso

Età

Sai di essere anemico?

Hai uno stile di vita:

Abitudine al fumo:

Che tipo di alimentazione segui?

Quanti pasti fai al giorno?

Qual è il pasto principale della giornata?

I pasti principali (pranzo e cena) sono sempre completi?

Consumi i tuoi pasti:

Solitamente bevi caffè o tè in prossimità dei pasti?

Quanti caffè bevi durante la giornata?

Consumi bevande alcoliche?

Abitualmente consumi la prima colazione:

A colazione consumi cibi confezionati (merendine, biscotti...)?

Abitualmente consumi il pranzo:

Abitualmente consumi la cena:

A casa

Qual è la frequenza di assunzione di tali categorie alimentari?

Quante volte consumi la verdura nell'arco della giornata?

Quante volte consumi la verdura a foglia verde (spinaci, bieta, broccoli, verza, rucola...)?

Quante volte consumi la frutta nell'arco della giornata?

Generalmente consumi la frutta:

Utilizza la frutta per cucinare ?

Che metodo di cottura utilizzi solitamente per cucinare?

Ha notato un miglioramento delle epistassi in correlazione all'assunzione di alcuni alimenti ?

Se si, quali alimenti hanno migliorati le epistassi?

Ha notato un peggioramento delle epistassi in correlazione all'assunzione di alcuni alimenti ?

Se si, quali alimenti hanno peggiorato le epistassi?