.

Kwestionariusz dietetyczny

Szanowny Kliencie, proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższego kwestionariusza. Dzięki niemu Twoja dieta będzie w 100% dopasowana do Twoich potrzeb.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Kwestionariusz dietetyczny
1

Imię i nazwisko:

2

Data urodzenia:

3

Wzrost (cm)

Użyj tylko cyfr
4

Aktualna masa ciała:

Użyj tylko cyfr
5

Adres e-mail:

Napisz e-mail we właściwym formacie
6

Numer telefonu:

Użyj tylko cyfr
7

Wykonywany zawód:

Wybierz jedną odpowiedź
8

Rodzaj wykonywanej pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
9

Tryb pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jeżeli praca zmianowa, podaj godziny pracy:

11

Co zadecydowało o konsultacji u dietetyka i jakie masz oczekiwania po tej wizycie?

12

Czy stosowałeś/aś diety? Jeśli tak, to jakie i kiedy oraz jak długo?

13

Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną? (nie wliczając pracy)

Wybierz jedną odpowiedź
14

Opisz swoją codzienną aktywność fizyczną. Rodzaj i czas treningów/spacerów, ilość kroków itp.

15

Czy zmagasz się z jakimiś chorobami? Jeśli tak, to z jakimi?

16

Czy zmagasz się z jakimiś dolegliwościami? (np. zaparcia, problemy jelitowe, trądzik, wypadanie włosów itp.)

17

Czy cierpisz na alergię pokarmowe? Jeśli tak, to na jakie?

18

Czy cierpisz na nietolerancję pokarmowe? Jeśli tak, to na jakie?

19

Czy przyjmujesz na stałe leki przepisane przez lekarza? Jeśli tak to jakie i w jakiej dawce?

20

Czy przyjmujesz suplementy diety? Jeśli tak, to jakie i w jakiej dawce?

21

Dotyczy kobiet: Czy jesteś w ciąży, karmisz piersią lub planujesz ciążę?

22

Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to ile?

23

Czy spożywasz alkohol? Jeśli tak, to jaki zazwyczaj (wino, piwo, alk. wysokoprocentowe) i jak często?

24

Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?

25

Czy podjadasz między posiłkami? Jeśli tak, to po co sięgasz zazwyczaj i w jakich sytuacjach?

26

Czy jesz posiłki o regularnych porach? Jeśli tak, podaj przykładowe godziny.

27

Ile płynów dziennie wypijasz? Jakiego rodzaju są to płyny?

28

Czy słodzisz napoje takie jak herbata, kawa? Jeśli tak, to ile oraz czym?

29

Jak często spożywasz słodycze i co najczęściej wybierasz?

30

Jak często spożywasz produkty typu fast-food, chipsy, słone przekąski?

31

Czy są produkty/potrawy po których czujesz się źle. Jeśli tak, to jakie?

32

Jak często spożywasz warzywa? (jakie, w jakiej postaci, ile)

33

Jak często spożywasz owoce? (jakie, w jakiej postaci, ile)

34

Jak często spożywasz pieczywo? (jakiego rodzaju). Czym jest smarujesz? (masło, margaryna, serek, hummus, awokado itp.)

35

Jak często spożywasz kasze, makarony, ryż, płatki owsiane itp.? Jakiego rodzaju są to produkty? (np. płatki błyskawiczne/górskie, makaron pszenny/pełnoziarnisty)

36

Jak często spożywasz mleko i produkty mleczne? Jakie? (np. mleko 3,2%, 2%, 1,5%)

37

Jak często spożywasz mięso, jakiego rodzaju oraz jak je przygotowujesz?

38

Jak często spożywasz jaja? W jakiej postaci najczęściej?

39

Jakich przypraw zazwyczaj używasz? Jak często z nich korzystasz i w jakich ilościach?

40

Jak często spożywasz ryby? Jakiego rodzaju i jak przyrządzone?

41

Jak często spożywasz orzechy i nasiona? Ile zazwyczaj ich zjadasz? Jakie najczęściej wybierasz?

42

Jak często spożywasz strączki? Jakie i w jakich ilościach?

43

Jakiego tłuszczu do smażenia zazwyczaj używasz?

44

Wymień ulubione potrawy i produkty spożywcze:

45

Wymień produkty i potrawy, których nie lubisz:

46

Czy są jakieś produkty lub potrawy z których nie jesteś w stanie zrezygnować? Jak tak, to jakie?

47

Lubisz gotować?

Wybierz jedną odpowiedź
48

Ile czasu jesteś w stanie poświęcić na gotowanie w ciągu dnia?

49

Czy nie przeszkadza ci jedzenie tego samego posiłku 2 dni pod rząd?

50

Kiedy ostatnio wykonywałeś/aś badania krwi? Czy wyniki były prawidłowe?

Stwórz ankiety online