.

Psymed INtake form

Prosím vyplňte tento dotazník, abychom se Vám mohli cíleně věnovat od první minuty. Děkujeme 

Secured
Survio
Create a survey
1

Jméno a příjmení

2

Datum narození

Select a date
3

Pohlaví

Select one answer
4

Email

Write an e-mail in the correct format
5

Telefonní číslo

Začněte s 00420
6

Národnost

7

Mluvíte těmito jazyky

8

Žiji v České republice

Select one answer
9

Adresa

10

Aktuální povolání - stav

Select one answer
11

Zdravotní pojišťovna

12

Rodinný stav

Select one answer
13

Zdroj doporučení

Select one answer
Create a survey
14

Pocítil jste bolesti zad za posledních 7 dní?

Select one answer
15

Pocítil jste zažívací potíže za posledních 7 dní?

Select one answer
16

Pocítil jste bolesti rukou, nohou či kloubů v posledních 7 dnech?

Select one answer
Create a survey