.

Krótki formularz ICIQ-UI

Szanowny Panie proszę  poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Wiele osób doświadcza wycieków moczu. Próbujemy dowiedzieć się ile osób ma takie problemy i jak bardzo im to przeszkadza. Byłbym wdzięczny, gdyby mógł Pan odpowiedzieć na poniższe pytania, zastanawiając się, jak się pan czuł w ciągu ostatnich CZTERECH TYGODNI.

Zabezpieczony
Kwestionariusz ICIQ-SF
1

Proszę o podanie Pana daty urodzenia

2

Płeć

3

Jak często oddaje Pan mocz?

4

Chciałbym wiedzieć, jaka jest według Pana ilość wyciekającego moczu. Ile moczu zazwyczaj wycieka (niezależnie od tego, czy nosi Pan ochronę, czy nie)?

Ogólnie rzecz biorąc, w jakim stopniu wyciekający mocz przeszkadza Panu w codziennym życiu? 

Proszę zaznaczyć od 0 (wcale) do 10 (bardzo mocno)


Wcale 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 Bardzo mocno


Wynik ICIQ: suma punktów 3+4+5=

5

Kiedy doświadcza Pan wycieków moczu?

Dziękuję bardzo za odpowiedź na te pytania.


Prawa autorskie © „Grupa ICIQ”