.

Fisa medicala pentru cercetasi

Stimate domn/ Stimată doamnă,

Vă mulțumim pentru vizita dvs. Completând acest chestionar de 5-10 minute ne veți ajuta să obținem rezultate mai bune.

Securizat
1

Numele si prenumele cercetasului

2

Data nasterii

3

Varsta

4

Sex

Alegeți un răspuns
5

Numele parintelui/tutorelui

6

Adresa de acasa

7

Daca persoana de mai sus nu poate fi gasita in cazul unei urgente, contactati ( nume, prenume, relatie, telefon)

8

Alergii

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
9

Detalii alergii

10

Rau de masina/ tratament

11

Astm

Alegeți un răspuns
12

Alte detalii

13

Notati daca a avut vreodata

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
14

Operatii chirurgicale

15

Detalii boli

16

Notati orice medicamente care trebuiesc administrate in cazul excursiilor

17

Notati orice conditii ce contraindica participarea la activitati fizice ce presupun un efort moderat/crescut

18

Notati orice restrictii de dieta

19

Alte precizari

20

Data completarii