.
Dotazník k lékařské zprávě
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Lékařská zpráva
1
Jméno
2
Zdravotní pojišťovna
Uveďte název vaší zdravotní pojišťovny.
3
Datum narození
Zadejte své datum narození.
4
Jaké je vaše pohlaví?
Vyberte své pohlaví.
Muž
Žena
Jiné
5
Máte nějaké alergie?
Popište vaše alergie nebo uveďte 'Žádné'.
6
Jak často navštěvujete lékaře?
Uveďte frekvenci návštěv lékaře.
7
Máte nějaké specifické zdravotní potíže?
Popište vaše specifické zdravotní potíže.
8
Jste aktivní sportovec?
Odpovězte, zda se pravidelně věnujete sportu.
Ano
Ne
Odeslat