.

Dotazník k lékařské zprávě

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Lékařská zpráva
1

Jméno

2

Zdravotní pojišťovna

Uveďte název vaší zdravotní pojišťovny.
3

Datum narození

Zadejte své datum narození.
4

Jaké je vaše pohlaví?

Vyberte své pohlaví.
5

Máte nějaké alergie?

Popište vaše alergie nebo uveďte 'Žádné'.
6

Jak často navštěvujete lékaře?

Uveďte frekvenci návštěv lékaře.
7

Máte nějaké specifické zdravotní potíže?

Popište vaše specifické zdravotní potíže.
8

Jste aktivní sportovec?

Odpovězte, zda se pravidelně věnujete sportu.