.
Štandardizovaný dotazník pre pacientov s poruchami srdcového rytmu
Spustiť dotazník
Zabezpečené
Survio
Vytvoriť dotazník
1
Aký je váš vek?
Vyberte jednu odpoveď
a) Menej ako 30 rokov
b) 31-40 rokov
c) 41-50 rokov
d) 51-60 rokov
e) 61-70 rokov
f) 70 a viac rokov
2
Aké je vaše vzdelanie?
Vyberte jednu odpoveď
a) Základné vzdelanie
b) Stredoškolské vzdelanie s maturitou
c) Stredoškolské vzdelanie bez maturity
d) Vysokoškolské vzdelanie
3
Aké je vaše pohlavie?
Vyberte jednu odpoveď
a) žena
b) muž
4
Vo všeobecnosti, koľko času počas posledných 2 týždňov ste sa cítili frustrovaný, netrpezlivý alebo nahnevaný?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
5
Ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítili bezcenný alebo nadbytočný?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
6
Počas posledných 2 týždňov, koľko času ste sa cítili veľmi sebavedomý a istý, že si dokážete poradiť so svojím problémom so srdcom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
7
Vo všeobecnosti, koľko času ste sa počas posledných 2 týždňov cítili odradený alebo na dne.
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
8
Koľko času počas posledných 2 týždňov ste sa cítili uvoľnene a bez napätia?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
9
Ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítili vyčerpaný, alebo ste mali nedostatok energie?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
10
Ako spokojný, uspokojený alebo potešený ste boli so svojím osobným životom počas posledných 2 týždňov?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
11
Všeobecne, ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítil nepokojne, alebo ako keby ste mali problém upokojiť sa?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
12
Ako veľmi dýchavičný ste boli počas posledných 2 týždňov pri vykonávaní svojich bežných fyzických aktivít?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
13
Ako často ste sa cítili za posledné 2 týždne plačlivý, alebo tak, akoby ste mali chuť plakať?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
14
Ako často ste počas posledných 2 týždňov mali pocit, že ste závislejší od pomoci, ako pred vašimi srdcovými problémami?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
15
Ako často ste cítili, že ste počas posledných 2 týždňov nemohli vykonávať svoje bežné spoločenské aktivity alebo aktivity s rodinou?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
16
Ako často ste počas posledných 2 týždňov mali pocit, že ostatní vo vás už nemajú takú dôveru, ako pred problémami so srdcom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
17
Ako často ste počas posledných 2 týždňov pociťovali bolesť na hrudníku pri vykonávaní každodenných činností?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
18
Ako často ste počas posledných 2 týždňov pociťovali neistotu alebo nedostatok sebadôvery?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
19
Ako často vás počas posledných 2 týždňov trápili boľavé alebo unavené nohy?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
20
Do akej miery ste boli počas posledných 2 týždňov obmedzený v športe alebo cvičení v dôsledku problémov so srdcom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
21
Ako často ste počas posledných 2 týždňov pociťovali obavy alebo strach?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
22
Ako často ste počas posledných 2 týždňov pociťovali závraty alebo točenie hlavy?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
23
Vo všeobecnosti, ako veľmi ste boli počas posledných 2 týždňov obmedzený kvôli svojim srdcovým problémom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
24
Ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítili neisto, koľko cvičenia alebo fyzickej aktivity by ste mali vykonávať?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
25
Ako často ste počas posledných 2 týždňov mali pocit, že vás vaša rodina príliš chráni?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
26
Ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítili tak, akoby ste boli pre ostatných na príťaž?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
27
Ako často ste sa cítili za posledné 2 týždne vynechaný zo spoločných aktivít s ostatnými ľuďmi kvôli vašim srdcovým problémom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
28
Ako často ste sa počas posledných 2 týždňov cítili neschopný socializovať sa kvôli problémom so srdcom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
29
Vo všeobecnosti, do akej miery ste boli počas posledných 2 týždňov fyzicky obmedzený v dôsledku problémov so srdcom?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
30
Ako často počas posledných 2 týždňov ste mali pocit, že vaše srdcové problémy obmedzujú alebo narúšajú pohlavný styk?
Vyberte jednu odpoveď
1
2
3
4
5
Odoslať
Vytvoriť dotazník