.

Ankieta dla klienta zgłaszającego się na masaż

Witam serdecznie

Proszę wypełnić ankietę, w celu określania możliwości wykonania masaży


Wszystkie dane osobowe Pana/-i będą wykorzystane wyłącznie do celów opisanych powyżej

Zabezpieczony
1

Nazwisko i imię: Rok urodzenia: Numer telefonu:

2

Proszę wymienić choroby które leczy się Pan(i) obecnie:

3

Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) leczony na choroby nowotworowe?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Czy jest pan(i) uczulana na jakiekolwiek środki poślizgowe lub wyciągi olejków eterycznych?:

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy posiada Pan(i) zmiany skórne (np. kurzajki, liszaj itp. – które mogą się przenieść) Jeżeli tak to czy znajdują się na obszarach które będą masowane: ręce, stopy, nogi, plecy.

6

Oświadczam,że:

Wybierz jedną odpowiedź

Przeciwwskazania do masażu klasycznego, relaksacyjnego: · wszystkie stany chorobowe przebiegające z wysoką temperaturą ciała (powyżej 38° C), ostre i podostre stany zapalne, · przerwanie ciągłości skóry, wczesny okres po złamaniach, skręceniach i zwichnięciach, (W takich przypadkach można masować poszczególne zdrowe stawy) · wszelkiego rodzaju zmiany dermatologiczne, · blizny, stłuczenia, stany zapalne skóry, żylaki (W takich przypadkach można masować tylko zdrowe części ciała) · alergie na stosowane do masażu kosmetyki, · krwotoki lub tendencje do ich wystąpienia, · niewyrównane wady serca, tętniaki, świeże zakrzepy, świeży zawał serca, · nowotwory złośliwe i niezłośliwe, · pourazowe wylewy w stawach i mięśniach (do 3 dni od urazu) · zapalenia żył · zapalenie szpiku kostnego z przetokami, · jamistość rdzenia, · okres pierwszego trymestru i ostatniego miesiąca ciąży, · okres ciąży z powikłaniami, · wszystkie przypadki wymagające interwencji chirurgicznej, · osoby po zabiegach operacyjnych. (Masaż można wykonać 12 miesięcy po zabiegu jeśli był poważny i 6 miesięcy po mniejszym, jeżeli blizny są dobrze zagojone) · choroba wrzodowa z krwawieniami, · kamica wątrobowa i nerkowa. Szczegółowe przeciwwskazania do masażu UKŁAD ODDECHOWY · Gruźlica · Stany zapalne ostre (zapalenie płuc, oskrzeli) · Choroby zakaźne · Zmiany nowotworowe · Dychawica oskrzelowa w czasie napadów UKŁAD POKARMOWY · Pęknięcie wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy · Zapalenie trzustki · Wirusowe zapalenie wątroby · Zapalenie pęcherzyka żółciowego · Stany zapalne dróg żółciowych · Zapalenie wyrostka robaczkowego · Zapalenie otrzewnej · Schorzenia o podłożu pasożytniczym · Zmiany nowotworowe · Zmiany grożące przerwanie ciągłości jelit UKŁAD KRĄŻENIA · Stan po przebytym zawale serca (2tyg) ·Zaawansowana miażdżyca naczyń wieńcowych · Świeże stany zapalne zastawek i serca · Niewyrównane wady serca ·Dusznica bolesna w czasie napadu · Nadciśnienie · Choroby naczyń obwodowych · Skaza naczyniowa · Zaawansowana miażdżyca naczyń Obwodowych · Żylaki ze zmianami skórnym · Żylaki miejscu występowania · Zakrzepowe zapalenie żył (6 miesięcy po stanie zapalnym) · Choroba Birgera III°IV° · Choroba Reunalda III°IV ZGODA NA UDZIELENI

7

Po zapozna się z przeciwwskazaniami wyrażam zgodę na wykonanie masaży

Wybierz jedną odpowiedź