.

ankieta żywieniowa

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Główny cel wizyty:

2

Jakie są Pana/i oczekiwania względem naszej współpracy

3

Historia:

Proszę o odpowiedzenie historii jak to wyglądało w przeszłości (otyłość, problemy żywieniowe, trawienne, aktywności) i jak wygląda obecnie, w pojęciu problemu z którym pan/i poryga