.
Endometrioza oczami pacjentki – Twoje doświadczenia mają znaczenie
Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Rozpocznij ankietę
Zabezpieczony
Survio
1
Wybierz swój przedział wiekowy
Wybierz jedną odpowiedź
18-25
26-35
36-45
46-55
56+
2
Wielkość miejsca zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
Wieś
Miasto do 50 tys.
Miasto od 50 tys. do 150 tys.
Miasto od 150 tys. do 500 tys.
Miasto powyżej 500 tys.
3
Jakie objawy skłoniły Panią do zgłoszenia się na wizytę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Bóle miesiączkowe (dysmenorrhoea)
Bóle podczas stosunku (dyspareunia)
Bóle przewlekłe w miednicy mniejszej
Problemy z zajściem w ciążę
Bóle podczas oddawania moczu lub stolca
Nieregularne krwawienia
Inne (jakie?)
4
Jak długo trwają powyższe objawy?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż miesiąc
Od 1 do 6 miesięcy
Od 6 miesięcy do 12 miesięcy
Powyżej roku
Inne (jakie?)
5
Jak długo trwały te objawy, zanim Pani zgłosiła się na wizytę?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż miesiąc
Od 1 do 6 miesięcy
Od 6 miesięcy do 12 miesięcy
Powyżej roku
Inna (jakie?)
6
Czy dolegliwości bólowe są związane z cyklem miesiączkowym?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, nasilają się przed lub w trakcie miesiączki
Nie, występują niezależnie od cyklu
7
W skali od 1 do 10 jak oceniłaby Pani nasilenie bólu podczas miesiączki?
(1 = brak bólu, 10 = ból uniemożliwiający normalne funkcjonowanie)
8
Czy w przeszłości wykonano u Pani jakieś badania obrazowe w kierunku endometriozy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, USG transwaginalne
Tak, rezonans magnetyczny (MRI)
Tak, laparoskopia diagnostyczna
Nie
Nie wiem
Inne (jakie?)
9
Czy była Pani wcześniej diagnozowana lub leczona z powodu endometriozy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – rozpoznanie potwierdzone
Tak – podejrzenie, bez potwierdzenia
Nie
Nie wiem
10
Czy stosuje Pani obecnie lub stosowała wcześniej jakiekolwiek leczenie (farmakologiczne lub chirurgiczne) w kierunku endometriozy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, hormonalne (np. antykoncepcja, progestageny)
Tak, operacyjne
Nie
Tak, inne (jakie?)
11
Czy stosuje Pani aktualnie jakiekolwiek suplementy diety wspomagające leczenie endometriozy lub łagodzące objawy?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Tak (jakie i od jak dawna?)
12
Czy zauważyła Pani poprawę samopoczucia lub zmniejszenie objawów po rozpoczęciu suplementacji?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – znaczna poprawa
Tak – umiarkowana poprawa
Nie zauważyłam zmian
Pogorszenie
Trudno powiedzieć
13
Czy planuje Pani ciążę w najbliższym czasie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, w ciągu 6 miesięcy
Tak, w ciągu roku
Tak, ale w dalszej perspektywie
Nie planuję
Nie wiem
14
Ile średnio miesięcznie wydaje Pani na leczenie endometriozy (w tym wizyty, leki, suplementy, zabiegi)?
Wybierz jedną odpowiedź
0-100 zł
100-300 zł
300-500 zł
Powyżej 500 zł
15
Czy zdarzyło się Pani brać zwolnienie z pracy/szkoły z powodu choroby, bolesnych miesiączek?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zdarza mi się to co miesiąc
Nie zdarza mi się, nie mam takiej potrzeby
Sporadycznie
Inne sytuacje (jakie?)
16
Czy stosowała Pani wcześniej jakiekolwiek suplementy diety w celu złagodzenia objawów endometriozy? Jeśli tak, jakie i z jakim skutkiem?
17
Jakie najdziwniejsze porady otrzymała Pani od lekarzy w kontekście leczenia endometriozy?
18
Czy spotkała się Pani z niezrozumieniem swojego bólu i choroby ze strony otoczenia, pracodawcy, lekarzy?
19
W jaki sposób diagnoza choroby wpłynęła na Pani życie, na sferę psychiczną?
Wyślij