.

Varixy a venózne ochorenia dolných končatín

Dobrý deň,


venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.


Zakrúžkujte 1 

- ak si myslíte, že príznak, pocit alebo ťažkosť sa Vás netýka

Zakrúžkujte 2, 3, 4, alebo 5

- ak si myslíte, že uvedené pociťujete vo väčšom či menšom rozsahu


Vopred ďakujem za vyplnenie dotazníku

Zabezpečené
Survio
Vytvoriť dotazník
1

Vek

Vyberte jednu odpoveď
2

Pohlavie

Vyberte jednu odpoveď
3

Pociťovali ste za ostatný mesiac akúkoľvek bolesť členkov alebo nôh, a aká intenzívna bola bolesť?

Označte číslo, ktoré sa hodí pre Vás
4

Aké ťažkosti ste pociťovali počas ostatného mesiaca v práci, alebo pri zvyčajných denných činnostiach, v súvislosti s Vašimi problémami s nohami?

Vyberte jednu z odpovedí
5

Mali ste počas ostatného mesiaca poruchy spánku z dôvodu problémov s nohami a ako často?

Vyberte jednu z odpovedí
6

Ako často ste počas ostatného mesiaca mali probémy pri vykonávaní činností a aktivít, uvedených nižšie, z dôvodu problémov s nohami?

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku
7

Problémy s nohami ovplyvňujú aj Vašu náladu. Ako presne sa zhodujú nasledovné tvrdenia s tým, čo ste pociťovali ?

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku
8

Podstúpili ste niekedy chirurgický zákrok, alebo skleroterapiu z dôvodu venóznych problémov týkajúcich sa nôh?

Vyberte jednu odpoveď
9

Zmenili ste niekedy profesionálnu činnosť, alebo zamestnanie z dôvodu venóznych problémov týkajúcich sa nôh?

Vyberte jednu odpoveď
10

Boli ste v priebehu posledných 5 rokov hospitalizovaný/á z dôvodu venóznych problémov týkajúcich sa nôh (vrátane chirurgického zákroku)?

Vyberte jednu odpoveď
11

Prišli ste v priebehu ostatných 5 rokov o prácu z dôvodu venóznych problémov týkajúcich sa nôh?

V prípade "NIE", alebo Nevzťahuje sa", dotazník končí.
12

Ak áno, ako často?

Vyberte jednu odpoveď
13

Koľko dní spolu ste za posledných 5 rokov vymeškali z práce?

Vytvoriť dotazník