5
Staż pracy w zawodzie ogółem?
(lata)
6
Staż w obecnym miejscu pracy – oddziale zabiegowym?
(lata)
8
Rodzaj wykonywanej pracy pielęgniarki/rza:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9
System pracy:
Wybierz jedną odpowiedź
10
Liczba godzin przepracowanych w ciągu miesiąca?
(średnia liczba godzin łącznie z wszystkich miejsc pracy)
11
Czy kiedykolwiek odczuwałaś / odczuwałeś dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa?
Wybierz jedną odpowiedź
12
Jakiego odcinka kręgosłupa dotyczyły dolegliwości bólowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13
Jak często odczuwasz dolegliwości bólowe kręgosłupa?
Wybierz jedną odpowiedź
14
Skala numeryczna pomiaru bólu. Skala zawiera 11 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból.
Proszę określić wartość.

15
Poniżej jest 5 stwierdzeń, z którymi możesz się zgadzać lub nie. Stosując skale od 1 do 7, wskaż w jakim stopniu zgadzasz się z każdym z nich. Bądź otwarty i szczery w swych odpowiedziach.
7 - stanowczo się zgadzam
6 - zgadzam się
5 - raczej się zgadzam
4 - trochę się zgadzam
3 - raczej się nie zgadzam
2 - nie zgadzam się
1 - stanowczo się nie zgadzam
Pod wieloma względami moje życie jest zbliżone do ideału.......
Warunki mojego życia są wspaniałe............
Jestem zadowolony z mojego życia. ..........
Jak dotąd uzyskiwałem wszystko to, czego potrzebowałem od życia. …………….
Jeżeli mógłbym przeżyć moje życie ponownie, nie zmieniłbym prawie nic...........