IIEF-15 | Survio®

1

Nome, Cognome e data di nascita (es. Mario Rossi 01/01/1981)

2

Nelle ultime quattro settimane quante volte è stato in grado di avere una erezione durante l’attività sessuale?

Scegli una sola risposta

1. Non ho avuto alcuna attività sessuale

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

3

Nelle ultime 4 settimane quando ha avuto delle erezioni in seguito a stimolazione sessuale, quante volte erano sufficienti da permettere la penetrazione?

Scegli una sola risposta

1. Non ho avuto alcuna attività sessuale

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

4

Nelle ultime 4 settimane, quando ha tentato di avere un rapporto sessuale, quante volte è stato in grado di penetrare la sua partner?

Scegli una sola risposta

1. Non ho tentato di avere rapporti sessuali

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

5

Nelle ultime 4 settimane durante il rapporto sessuale, quanto spesso è stato in grado di mantenere l’erezione dopo aver penetrato la partner?

Scegli una sola risposta

1. Non ho tentato di avere rapporti sessuali

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

6

Nelle ultime 4 settimane durante il rapporto sessuale quanto difficile è stato mantenere l’erezione fino al completamento del rapporto ?

Scegli una sola risposta

7

Nelle ultime 4 settimane quante volte ha tentato di avere rapporti sessuali?

Scegli una sola risposta

8

Nelle ultime 4 settimane quando ha tentato di avere un rapporto sessuale, quanto spesso è stato soddisfacente per Lei Personalmente?

Scegli una sola risposta

1. Non ho tentato di avere rapporti sessuali

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

9

Nelle ultime 4 settimane quanto piacevoli sono stati per lei i suoi rapporti sessuali?

Scegli una sola risposta

10

Nelle ultime 4 settimane quando ha avuto una stimolazione oppure un rapporto sessuale, quanto ha eiaculato?

Scegli una sola risposta

1. Non ho tentato di avere rapporti sessuali

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

11

Nelle ultime quattro settimane quando ha avuto una stimolazione sessuale oppure un rapporto sessuale, quanto spesso ha provato la sensazione d’orgasmo con o senza eiaculazione?

Scegli una sola risposta

1. Non ho tentato di avere rapporti sessuali

2. Quasi sempre o sempre

3. La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)

4. Qualche volta (circa la metà delle volte)

5. Poche volte (molto meno della metà delle volte)

6. Quasi mai o mai

12

Nelle ultime 4 settimane quanto spesso ha provato desiderio sessuale?

Scegli una sola risposta

1. Quasi sempre o sempre

2. Spesso (per la maggior parte del tempo)

3. Qualche volta (per buona parte del tempo)

4. Poche volte (per una piccola parte del tempo)

5. Quasi mai o mai

13

Come valuterebbe il suo livello di desiderio sessuale relativo alle ultime 4 settimane?

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14

Nelle ultime 4 settimane in che misura è stato soddisfatto delle sua relazione sessuale con la partner?

Scegli una sola risposta

1. Molto soddisfatto

2. Moderatamente soddisfatto

3. Più o meno ugualmente soddisfatto e insoddisfatto

4. Moderatamente insoddisfatto

5. Molto insoddisfatto

15

Nelle ultime 4 settimane in che misura è stato soddisfatto della sua relazione sessuale con la partner?

Scegli una sola risposta

1. Molto soddisfatto

2. Moderatamente soddisfatto

3. Più o meno ugualmente soddisfatto e insoddisfatto

4. Moderatamente insoddisfatto

5. Molto insoddisfatto

16

Nelle ultime 4 settimane come valuterebbe il suo livello di fiducia nel poter raggiungere e mantenere una erezione?

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