.
nutriční dotazník
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
nutriční dotazník ohca 30 den
1
Věděl jste o tom, že by mohl váš stav vést k resuscitaci?
Vyberte jednu odpověď
Ano, věděl
Ano, ale nevěděl jsem, že je to tak vážné
Ne, nevěděl
2
2. Jaká byla vaše váha před hospitalizací?
kg
3
Došlo v posledních 3 měsících před hospitalizací ke změnám vaší tělesné váhy?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ne
snížila se/zvýšila se o:
4
Změnila se vaše váha po hospitalizaci?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ne
snížila se/zvýšila se o:
5
Změnila se vaše chuť k jídlu po hospitalizaci?
Vyberte jednu odpověď
Ano, nic mi nechutná
Spíše ano, nesním toho tolik
spíše ne
ne, nic se nezměnilo
6
Máte v plánu změnit své stravování vzhledem k prodělané srdeční zástavě?
Vyberte jednu odpověď
ano, určitě
ne, nemám
7
Byl/a jste někdy edukován/a ohledně stravovacích návyků a životního stylu?
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
8
Měli jste před hospitalizací nějaké specifické dietní doporučení od lékaře?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ano
ne
jaká?
9
Snažil/a jste se někdy o změnu vašeho stravování a životního stylu?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ano
ne
jaká?
10
Jak často jíte během dne?
Vyberte jednu odpověď
1-2x
3x
více než 3x
11
Jak velkou porci jednoho jídla jste schopný momentálně sníst?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
a. Celý talíř (velká porce)
b. Půl talíře (střední porce)
c. Čtvrt talíře (malá porce
Jiná (prosím uveďte)
12
Kolik tekutin vypijete během dne?
Vyberte jednu odpověď
a. Méně než 1 litr
b. 1-2 litry
více než 2 litry
13
Co převážně tvoří váš pitný režim?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
voda
spíše sladké nápoje (džus, limonáda)
převážně voda, ale zařazuji i sladké nápoje
jiné:
14
Cítíte dostatek energie pro každodenní činnosti?
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
15
Pociťujete po jídle nějaké nepříjemné pocity? (např. nevolnost, nadýmání, bolest)
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
16
Máte nějaké potravinové alergie nebo intolerance? (např. celiakie, laktózová intolerance)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ano
ne
uveďte jaké:
17
Kouříte?
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
ne, přestal jsem po hospitalizaci
ne, ale přestal jsem více jako před hospitalizací
18
Jak často konzumujete alkohol?
Vyberte jednu odpověď
každý den
jednou týdně
jednou za měsíc
příležitostně
nekonzumuji
19
Užíváte nějaké doplňky stravy? Jaké?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Neužívám
Vitamin D
Vitamin C
Omega 3 mastné kyseliny
Vápník
hořčík
železo
jiné uveďte:
20
Vyhýbáte se některým potravinám? (zvolte jednu či více platných možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Nevyhýbám
Živočišným produktům
rostlinným produktům
přílohám
ovoci a zelenině
Jiné:
21
Jakou kulinářskou úpravu preferujete ve své kuchyni? (zvolte jednu či více platných možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Vaření a dušení
smažení
fritování
grilování
pečení
22
Dosolujete si pokrmy, které dostanete anebo si připravíte sám?
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
23
Konzumujete ovoce a zeleninu? Jak často?
Vyberte jednu odpověď
Vůbec nekonzumuji
alespoň 1x týdně
1-3x týdně
každý den
24
Jaké zdroje bílkovin konzumujete nejčastěji? (zvolte jednu či více platných možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
maso
mléčné výrobky
rostlinné výrobky
ryby
luštěniny
25
Jakou přílohu volíte nejčastěji? (zvolte jednu či více platných možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Těstoviny
rýže
brambory
uveďte jaké
26
Jaké zdroje tuků volíte pro kulinářské úpravy? (zvolte jednu či více platných možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
sádlo
máslo
řepkový olej
slunečnicový olej
olivový olej
jiné uveďte
27
Zařazujete do svého jídelníčku celozrnné potraviny? (např. celozrnné pečivo, celozrnné vločky)?
Vyberte jednu odpověď
ano
ne
28
28. Jak často děláte nějakou fyzickou aktivitu? (např. běh, chůze, jízda na kole)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
každý den
2-3x týdně
1x týdně
nedělám
jestliže děláte, napiště jakou:
Odeslat