.

CARTELLA CLINICA

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
1

NOME e COGNOME

Tutti i dati si devono riferire al paziente che deve essere visitato
2

INDIRIZZO di RESIDENZA

Via, Città, CAP
3

LUOGO di NASCITA

4

DATA di NASCITA

5

PROFESSIONE

6

TELEFONO

7

MAIL

8

MALATTIE DA CUI E' STATO AFFETTO NEL CORSO DELLA VITA

9

MALATTIA PER LA QUALE CHIEDE LA VISITA SPECIALISTICA

Descrivere tutti i disturbi per i quali richiede la visita, anche se questi disturbi sono iniziati da tempo
10

PRESTO IL CONSENSO DEI MIEI DATI ALL'AMBULATORIO SOLIDALE DI MARTINA FRANCA

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