1
Qual é o seu melhor e-mail?
5
Qual sua data de nascimento?
6
O que lhe fez procurar uma nutricionista?
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7
Há histórico na família de alguma Doença Crônica Não Transmissível? Se sim, indique o grau de parentesco em "Outro"
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8
Já buscou um(a) Nutricionista antes?
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9
Realizou algum exame laboratorial recentemente?
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10
Se sim, quanto tempo?
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11
O quanto está motivada para atingir seu objetivo?
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12
Exerce profissão? Se sim, qual?
13
Quantas horas você trabalha por dia?
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14
No trabalho, você passa a maior parte do tempo:
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15
No local de trabalho, existe geladeira, microondas ou local para preparar e/ou armazenar refeições ?
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16
Quem irá preparar as refeições do plano alimentar?
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17
Como você qualifica sua disposição para realizar atividades do dia a dia?
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18
Caso se sinta indisposto, que tipo de sintomas normalmente sente?
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19
Você tem se sentido nervoso e/ou estressado muito frequentemente?
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20
Você se irrita facilmente quando as coisas não acontecem como esperado?
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21
Como está a qualidade do seu sono?
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22
Como você classifica seu desejo sexual (libido)?
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23
Possui filhos?
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24
Você está gestante?
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25
Está tentando engravidar?
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26
Usa algum método contraceptivo? Se sim, qual?
27
Como está o seu ciclo menstrual?
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28
Prática alguma atividade física? Qual?
29
Se não realiza, por qual motivo?
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30
Com que frequência você pratica a(s) atividade(s) mencionada(s) acima?
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31
Como está seu desempenho nas atividades físicas?
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32
Como você considera seu hábito alimentar?
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33
Faz uso de esteroides anabolizantes?
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34
Consome bebidas alcóolicas? Com que frequência?
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35
Que tipo de bebida alcóolica você consome?
36
Consome algum tipo de refrigerante? Se sim, com que frequência?
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37
É fumante ?
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38
Como está o funcionamento de seu trânsito intestinal?
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39
Possui alergia ou intolerância alimentar diagnosticada?
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40
Como você classifica seu consumo de água?
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41
Faz uso de alguma suplementação? Qual?
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42
Você toma algum medicamento atualmente?
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Em qual horário do dia você sente mais fome?
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Espaço livre caso tenho mais alguma observação!