.

Анкета пациента

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Ф.И.О. / Full name

2

Возраст / Age

3

Пол / Gender

Выберите один ответ
4

Контакты / Contacts

5

Состояние здоровья: / State of health:

Выберите один или несколько ответов
6

Наличие противопоказаний: / Presence of contraindications:

Выберите один или несколько ответов
7

Наличие инфекционных заболеваний: / The presence of infectious diseases:

Выберите один или несколько ответов
8

Наличие кожных заболеваний: / The presence of skin diseases:

Выберите один или несколько ответов
9

Я в курсе о возможных побочных эффектах: / I am aware of the possible side effects:

Выберите один или несколько ответов
10

Как Вы узнали про нас ? / How did you hear about us?

Выберите один или несколько ответов
11

Я даю согласие на проведение косметологических процедур. Информация о состоянии моего здоровья достоверна, и об изменении обязуюсь сообщать дополнительно. I consent to cosmetic procedures. Information about my health condition is reliable, and I undertake to report the change additionally. Ф.И.О. / Full name Дата / Date Подпись / Signature

Создать опрос