.

Анамнез

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Как к вам обращаться?

2

Сколько вам полных лет?

3

Семейное положение

Выберите все приглянувшиеся ответы
4

Должность/профессия/призвание

напишите пару слов о том, чем вы занимаетесь кроме сна и еды
5

Имеются ли у вас хронические заболевания?

если да, опишите проблему и её продолжительность
6

Принимаете ли вы на постоянной основе какие-то лекарства?

укажите название и дозировку
7

Какую помощь хотели бы получить?

Расставьте в соответствии с Вашими предпочтениями (1-ое - самое важное, последнее - наименее важное)
8

что хотели бы от нашей работы?

Выберите один или несколько ответов
9

Замечали ли вы за собой сезонные изменения настроения?

если да, укажите сезон или месяц