.
2rucenavic
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Vaše jméno
2
Jméno dítěte
3
Datum narození dítěte
4
Dítě s dg.
Vyberte jednu nebo více odpovědí
DMD
SMA
JINÉ NERVOSVALOVÉ ONEMOCNĚNÍ
5
Adresa poskytování služby
6
Kraj poskytování služby
Vyberte jednu nebo více odpovědí
JMK
ZLK
OLM
MSK
7
Kontaktní údaje - Vaše t.č.
8
Kontaktní údaje - Váš email
9
Co očekávám od 2rucenavic :o)
10
V rámci spolupráce mám zájem o:
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Osobní konzultace
Telefonické konzultace
Email konzultace
11
2rucenavic budou potřebovat i Vaši podporu. Můžeme počítat s Vaší aktivní účastí? Veřejné informování o aktivitách na FB, webu, informace pro donátory, případně vlastní aktivita.
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ANO
NE
JEŠTĚ SE ROZHODNU
12
Mám zájem o službu - 2rucenavic
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ANO
NE
13
V rámci GDPR souhlasím se správou a uchováním osobních údajů
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ANO
NE
14
Těšíme se na Vás a Vaše děti. Pavlína Holubcová a Jana Lungová
Vyberte jednu odpověď
Odeslat
Vytvořit dotazník