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Nutrióloga Alejandra Alvarez

BIENVENIDO!

Por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta, SEA LO MÁS SINCERO POSIBLE. Gracias.

Protegido
Nutrióloga Alejandra Alvarez
1

Nombre completo:

2

Fecha de nacimiento:

3

Edad:

4

Ocupación:

5

Peso : Estatura:

6

Motivo de consulta:

7

¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?

Seleccione una o más respuestas
8

¿Realiza algún deporte o ejercicio?

9

¿Cuántas comidas realiza al día?

Seleccione una respuesta
10

Escriba los horarios de comidas al dia

11

Presenta alguna alergia o intolerancia a algún alimento

12

¿Cuántas veces por semana come fuera de casa ?

Seleccione una o más respuestas
13

Mencione que alimentos le disgustan y cuales le gustan

14

Recordatorio de 24 horas (todo lo que comió el dia anterior)

Mencione el tiempo de "comida y horario" de cada alimento que ingirió el dia de ayer (desde que despertó hasta que se fue a dormir)
15

¿Qué grasa utiliza para cocinar?

Seleccione una respuesta
16

Cantidad de agua ingerida al día

17

Cantidad de taza de café, té o jugo al día

18

En que horario se levanta y en el que se va a dormir

19

¿Cómo considera su apetito?

Seleccione una o más respuestas
20

¿Toma algún medicamento, suplemento o vitamina?

Seleccione una respuesta
21

Que tipo de ejercicio prefiere realizar y cuantas veces por semana

Seleccione una o más respuestas
22

¿Agrega sal a la comida ya preparada?

Seleccione una o más respuestas
23

¡Presenta alguno de los siguientes síntomas?

Seleccione una o más respuestas
24

¿Cuántas veces a la semana comes frutas y verduras?

Por favor seleccione la frecuencia con la que consumes frutas y verduras
25

¿Qué tan satisfecho estás con tu alimentacion actual?

Califica tu nivel de satisfacción con tu alimentación actual
26

Describe tus hábitos alimenticios en una semana típica

Por favor describe tus hábitos alimenticios en una semana típica
27

¿Cuántos vasos de agua consumes al día?

Por favor indica la cantidad de vasos de agua que consumes diariamente
28

¿Qué tipo de ejercicio realizas con mayor frecuencia?

Selecciona el tipo de ejercicio que realizas con mayor frecuencia
29

¿Sigues alguna dieta en particular?

Indica si estás siguiendo alguna dieta específica en este momento
30

¿Con qué frecuencia consumes alimentos altos en grasas saturadas?

Selecciona la frecuencia con la que consumes alimentos altos en grasas saturadas
31

¿Cuántas horas duermes en promedio por noche?

Por favor indica cuántas horas duermes en promedio por noche
32

¿Cuál es tu objetivo principal con respecto a tu alimentación?

Selecciona cuál es tu principal objetivo con respecto a tu alimentación
33

Desea añadir algún dato extra para completar su plan de alimentación