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Informações pessoais

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome completo

2

Data de nascimento:

Selecione uma data
3

Estado civil

Selecione uma resposta
4

Tem filhos

Selecione uma resposta
5

Se respondeu sim á pergunta anterior, diga quantos:

Selecione uma ou mais respostas
6

Altura:

Use apenas dígitos
7

Peso:

Use apenas dígitos
8

Pratica atividade física:

Selecione uma resposta
9

Se respondeu sim á pergunta anterior, diga com que frequência:

Selecione uma ou mais respostas
10

Tem doenças crónicas:

Selecione uma resposta
11

Se respondeu sim à pergunta anterior, diga qual:

12

Sofre de insónia:

Selecione uma resposta
13

Se respondeu sim á pergunta anterior, desde quando?

14

Toma algum remédio de uso continuo:

Selecione uma resposta
15

Se respondeu sim á pergunta anterior, diga qual:

16

Profissão:

17

Religião:

Selecione uma ou mais respostas
18

Participa de alguma atividade (ministério) na igreja:

Selecione uma resposta
19

Se respondeu sim à pergunta anterior, diga qual:

20

Já entrou na menopausa

Selecione uma resposta
21

Se respondeu sim à pergunta anterior, diga desde quando:

22

Passou por cirurgia:

Selecione uma resposta
23

Se respondeu sim à pergunta anterior, diga qual:

24

Já realizou harmonização facial, ou estética:

Selecione uma resposta
25

Se respondeu sim à pergunta anterior, diga quais:

26

Já usou aparelho dentário:

Selecione uma resposta
27

Usa óculos:

Selecione uma resposta
28

Quais as mudanças significativas que você viu o seu corpo passar nos últimos anos: