.

Анкета для врачебной консультации

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Как часто вы занимаетесь физическими упражнениями в неделю?

Выберите один вариант ответа
2

Оцените ваше общее состояние здоровья от 1 до 10

Оцените ваше общее состояние здоровья на шкале от 1 до 10, где 1 - очень плохо, 10 - отлично
3

Опишите свою проблему или симптом

Введите подробное описание для врача
4

Какой ваш рост?

Укажите ваш рост в сантиметрах
5

Какой ваш вес?

Укажите ваш вес в килограммах
6

У вас есть аллергия на какие-либо лекарства?

Укажите наличие или отсутствие аллергии на лекарства
7

Вы курите?

Выберите один вариант ответа
8

Употребляете ли вы алкоголь?

Выберите один вариант ответа
9

Были ли у вас хирургические вмешательства?

Выберите один вариант ответа
10

Как часто вы испытываете стресс?

Выберите один вариант ответа