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Cadastro Saúde

Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.

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Questionário da Saúde
1

Nome completo:

2

CPF.:

3

Endereço:

4

Fone.:

5

Cor:

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6

Relação de parentesco com responsável familiar:

(quem paga as contas de casa, é o que seu?)
7

Ocupação:

8

Frequenta escola ou creche:

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9

Escolaridade:

10

Situação no mercado de trabalho:

11

Criança de 0 a 9 anos com quem fica?

12

Tem alguma deficiência:

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13

Se sim qual:

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14

Especifique:

15

Tem dificuldade financeira na aquisição de alimentos:

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16

Recebe algum tipo de benefício:

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17

Se sim qual:

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18

Especifique:

19

Situação de saúde:

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20

Está gestante:

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21

Se sim qual maternidade de referência:

22

Tem doença cardíaca:

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23

Se sim qual:

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24

Especifique:

25

Tem ou teve problema nos rins:

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26

Se sim qual:

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27

Especifique:

28

Tem doença respiratória:

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29

Se sim qual:

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30

Especifique:

31

Teve alguma internação nos últimos meses:

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32

Se sim por qual causa?

33

Sobre o seu peso, você se considera:

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Questionário da Saúde
34

Renda familiar:

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35

Quantas pessoas moram em sua casa além de você?

36

Nome:

Escreva o nome completo das pessoas que moram com você
37

CPF:

Escreva o CPF das pessoas que moram com você
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Questionário da Saúde
38

Moradia:

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39

Estrutura da casa:

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40

Quantos cômodos tem em sua casa?

41

abastecimento de água:

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42

Água para consumo:

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43

Tem fossa:

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44

Destino do lixo:

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45

Possui energia elétrica:

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46

Possui animais:

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47

Se sim, quantos?

especifique
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