.
Migrena
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Czy chorujesz na migrenę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Prawdopodobnie tak, nie mam diagnozy ale objawy wskazują na migrenę.
Kontynuuj
2
Czy jesteś pod stałą opieką specjalisty?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Kontynuuj
3
Jak często masz ataki migreny?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Mniej niż raz w miesiącu
Częściej niż raz w miesiącu
Odpowiedź 3
Kontynuuj
4
Jak długo trwa u Ciebie atak migreny?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Jeden dzień
Dwa dni
Trzy dni lub dłużej
Tydzień
Dłużej niż tydzień
Kontynuuj
5
Czy Twoje ataki migreny poprzedza aura?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Kontynuuj
6
Jeżeli zażywasz leki na migrenę, to:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Na receptę
Bez recepty
Korzystam z obu możliwości
Kontynuuj
7
Jeśli korzystasz z leków bez recepty, czy twoim zdaniem są one:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Latwodostępne
Trudnodostępne
Kontynuuj
8
Czy leki dostępne bez recepty są według Ciebie:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Dość tanie
Zbyt drogie
Kontynuuj
9
Jeżeli korzystasz z leków na receptę, czy są one Twoim zdaniem:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Dość tanie
Zbyt drogie
Kontynuuj
10
Czy leki na migrenę dostępne wyłącznie na receptę powinny Twoim zdaniem podlegać refundacji?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Kontynuuj
11
Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy zdarzało zdarzało Ci się korzystać z ogólnodostępnych leków przeciwbólowych w leczeniu migreny z powodu zbyt wysokiej ceny specjalistycznych leków na migrenę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Raz
Więcej niż jeden raz
Prawie zawsze
Podczas każdego ataku migreny
Kontynuuj
12
Czy uważasz, że refundacja leków na migrenę znacznie poprawiłaby jakość Twojego życia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Kontynuuj
13
Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy z powodu zbyt wysokiej ceny leków musiałaś/eś z nich zrezygnować?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Bardzo często
Niezbyt często
Zawsze kupuję specjalistyczne leki na receptę
Kontynuuj
14
Jak dużym obciążeniem dla Twojego budżetu jest konieczność zażywania nierefundowanych leków na migrenę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Bardzo dużym
Niezbyt dużym
Kontynuuj
15
Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy z powodu niedostępności specjalistycznych leków na migrenę musiałaś/eś zrezygnować z pracy, korzystać ze zwolnienia lekarskiego/urlopu na żądanie/bezpłatnego?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Jeden raz
Więcej niż jeden raz
Kilka razy
Cyklicznie podczas każdego ataku
Nigdy
Kontynuuj
16
Jak bardzo negatywny wpływ ma na Twój komfort życia brak refundacji leków na migrenę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Bardzo duży wpływ
Niezbyt duży wpływ
Nie wpływa to na mój komfort życia
Kontynuuj
17
Płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Kobieta
Mężczyzna
Osoba niebinarna
Kontynuuj
18
Wiek
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16 - 25 lat
26 - 35 lat
36 - 45 lat
46- 55 lat
56 lat i więcej
Kontynuuj
19
Miejscowość
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Duże miasto (pow. 100 tysięcy mieszkańców)
Małe miasto (do 100 tysięcy mieszkańców)
Wieś
Kontynuuj
20
Status
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Uczeń/stutent
Osoba pracująca
Osoba z niepełnosprawnością pracującą
Osoba z niepełnosprawnością niepracująca
Rencista/emeryt
Osoba bezrobotna
Wyślij