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Sondage anonyme addictions
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Quel âge avez-vous ?
Choisissez une seule réponse
10-15
15-18
18+
2
De quel sexe êtes-vous ?
Choisissez une seule réponse
Homme
Femme
3
A quel niveau d'étude êtes-vous ?
4
Quelle est votre catégorie socio-profesionnelle ?
5
Avez-vous déjà eu la tentation de consommer de la drogue?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
6
Quelle(s) drogue(s) avez-vous déjà consommer dans votre vie ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Ecstasy/MDMA
Cannabis
Cocaïne
MD
Crack
GHB
Autre
7
Comment avez-vous consommer la/les drogue(s) ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Par la bouche
Par le nez
Par injection
Par gouttes dans les yeux
8
Sous quelle(s) forme(s) avez-vous consommer la/les drogue(s)
Choisissez une ou plusieurs réponses
Poudre
Plaquette
Comprimés
Gélules
Liquide
Cristaux
Pâte
Galette
9
A quelle fréquence prenez-vous de la drogue ?
Choisissez une seule réponse
Tous les jours
Toutes les semaines
Tous les mois
Toutes les années
10
A l'heure d'aujourd'hui consommez vous encore de la drogue ?
11
Pensez vous qu'arrêter la drogue est simple ?
12
Avez vous déjà essayer d'arrêter la drogue ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
13
Avez-vous déjà réussi à arrêter la drogue ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
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