.

Intermittent Claudication Questionnaire

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę

THE INTERMITTENT CLAUDICATION QUESTIONAIRE (ICQ) – CHARING CROSS SYMPTOM SPECIFIC CLUDICATION QUESTIONNAIRE (CCCQ)


Poniższe pytania dotyczą dolegliwości bólowych, drętwienia, dyskomfortu, skurczów mięśniowych, które chorzy z miażdżycą tętnic kończyn dolnych odczuwają w łydkach, udach lub pośladkach podczas chodzenia. Zwrot ,,ból nóg” został użyty dla określenia wszystkich tych. Dolegliwości. Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając tylko jedną właściwą odpowiedź. Jeśli są wątpliwości którą odpowiedź wybrać należy zaznaczyć najbliższą prawdzie. Odpowiadając na pytania należy wziąć pod uwagę wszystkie dolegliwości bólowe, skurcze, drętwienia lub dyskomfort pojawiający się w łydkach, udach lub pośladkach podczas chodzenia.

1

Jak silne dolegliwości bólowe nóg miałeś w czasie ostatnich 2 tygodni?

Wybierz jedną odpowiedź

Kolejne pytania dotyczą czynności które mogłeś ostatnio wykonywać. Czy ból nóg ogranicza cię w tych czynnościach? Jak Bardzo?

2

Tutaj wpisz treść pytania

Wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu
3

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często musiałeś się zatrzymywać i odpoczywać z powodu bólu w nogach?

Wybierz jedną odpowiedź
4

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często myślałeś o dolegliwościach bólowych nóg?

Wybierz jedną odpowiedź
5

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często czułeś się przybity i przygnębiony z powodu bólu nóg?

Wybierz jedną odpowiedź
6

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często martwiłeś się, że dolegliwości bólowe w nogach mogą się nasilić?

Wybierz jedną odpowiedź
7

W czasie ostatnich 2 tygodni jak bardzo ból w nogach ograniczał twoją normalną pracę (w domu i poza domem)?

Wybierz jedną odpowiedź
8

W czasie ostatnich 2 tygodni jak bardzo ból w nogach ograniczał twoją aktywność w czasie wolnym (wypoczynek, hobby)?

Wybierz jedną odpowiedź
9

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często ból w nogach ograniczał twoje kontakty ze znajomymi, krewnymi oraz inną aktywność społeczną?

Wybierz jedną odpowiedź
10

W czasie ostatnich 2 tygodni jak często ból w nogach ograniczał cię w załatwianiu różnych spraw (zakupy, wyjście na pocztę, do banku itp.)?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online