.
Ocena stresu u pacjentów przed i po wyłonieniu stomii
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Ocena stresu u pacjentów przed i po wyłonieniu stomii
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
do 35
36-45
46-55
56-65
powyżej 65
3
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
miasto
wieś
4
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
5
Stan cywilny
Wybierz jedną odpowiedź
panna/kawaler
mężatka/żonaty
wdowa/wdowiec
rozwódka/rozwodnik
6
Czy jest Pani/Pan obecnie aktywny(a) zawodowo ?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, pracuje
nie, jestem na rencie
nie, jestem na emeryturze
nie, jestem bezrobotny
nie, uczę się
7
Mieszka Pani/Pan
Wybierz jedną odpowiedź
sama/sam
z rodziną
w placówce opieki
jestem osobą bezdomną
Inna (proszę określić)
8
Ocena sytuacji materialnej
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo dobra
dobra
przeciętna
zła
bardzo zła
9
Jaka jest/była przyczyna wyłonienia stomii u Pana/Pani ?
Wybierz jedną odpowiedź
choroba Leśniowskiego - Crohna
choroba nowotworowa jelita grubego
niedrożność jelit
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
uraz jelit
10
Jaki okres minął od wyłonienia stomii u Pana/Pani ?
Wybierz jedną odpowiedź
jestem przed zabiegiem
pół roku
od pół roku do 1 roku
od 1 roku do 2 lat
od 2 lat do 5 lat
powyżej 5 lat
11
Jaki jest Pani/Pana stosunek do życia ze stomią ?
Wybierz jedną odpowiedź
akceptacja stomii i czerpanie z życia
uczucie skrzywdzenia przez los
obojętność, żyję z dnia na dzień
12
Kto stanowił wówczas dla Pani/Pana największe oparcie ?
Wybierz jedną odpowiedź
pielęgniarka
lekarz
rodzina
współmałżonek
dzieci
13
Czy był/a Pan/Pani kiedykolwiek u psychologa w związku z chorobą, przed lub po zabiegu ?
Wybierz jedną odpowiedź
nie
tak, przed zabiegiem
tak, po zabiegu
tak, przed i po zabiegu
nadal pozostaje pod opieką psychologa
14
Które z wymienionych problemów z powodu wyłonionej stomii powodują u Pana/Pani największe obawy ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
wydobywanie się przykrego zapachu
nieregularne wypróżnienia
biegunki/zaparcia
nieprawidłowe wykonywanie zabiegów higienicznych
niekontrolowane oddawanie stolca
niekontrolowane i głośne oddawanie gazów
odklejenie się worka stomijnego i wyciek treści
trudność przyzwyczajenia się do noszenia stomii
żadne
Inna (proszę określić)
15
Czy odczuwa Pan/Pani wstyd z powodu posiadania stomii ?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, zawsze
tak, często
tak, czasem
nie
16
Czy uważa Pan/Pani, że wyłonienie stomii wpływa na obniżenie jakości życia ?
Wybierz jedną odpowiedź
nie, można żyć tak jak dotychczas stosując się do zasad
tak, ale w nieznacznym stopniu
tak, w znacznym stopniu
17
Czy w związku z wyłonioną stomią oczekuje Pan/Pani jakiejś formy wsparcia ?
Wybierz jedną odpowiedź
nie
tak, wsparcia emocjonalnego
tak, wsparcia instrumentalnego (materialnego, rzeczowego)
tak, wsparcia informacyjnego
18
Czy uważa Pani/Pan, że wyłonienie stomii ma wpływ na życie towarzyskie ?
Wybierz jedną odpowiedź
nie ma wpływu
relacje ulegają poprawy
relacje ulegają pogorszenia się z mojej strony
relacje ulegają pogorszenia się ze strony przyjaciół
19
Czy uważa Pani/Pan, że wyłonienie stomii ma wpływ na Pana/Pani życie intymne ?
Wybierz jedną odpowiedź
nie ma wpływu
relacje ulegają poprawy
relacje ulegają pogorszenia się z mojej strony
relacje ulegają pogorszenia się ze strony partnera
relacje ulegają pogorszenia się z obu stron
20
Jem dużo warzyw, owoców
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
21
Unikam przeziębień
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
22
Poważnie traktuję wskazówki osób wyrażających zaniepokojenie moim zdrowiem
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
23
Wystarczająco dużo odpoczywam
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
24
Ograniczam spożywanie takich produktów, jak tłuszcze zwierzęce, cukier
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
25
Mam zanotowane numery telefonów służb pogotowia
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
26
Unikam sytuacji, które wpływają na mnie przygnębiająco
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
27
Unikam przepracowania
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
28
Dbam o prawidłowe odżywianie
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
29
Przestrzegam zaleceń lekarskich wynikających z moich badań
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
30
Staram się unikać zbyt silnych emocji, stresów, napięć
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
31
Kontroluję swoją wagę ciała
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
32
Unikam spożywania żywności z konserwantami
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
33
Regularnie zgłaszam się na badania lekarskie
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
34
Mam przyjaciół i uregulowane życie rodzinne
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
35
Wystarczająco dużo śpię
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
36
Unikam soli i silnie solonej żywności
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
37
Staram się dowiedzieć, jak inni unikają chorób
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
38
Unikam takich uczuć, jak gniew, lęk i depresja
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
39
Ograniczam palenie tytoniu
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
40
Jem pieczywo pełnoziarniste
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
41
Staram się uzyskać informacje medyczne i zrozumieć przyczyny zdrowia i choroby
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
42
Myślę pozytywnie
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
43
Unikam nadmiernego wysiłku fizycznego
Wybierz jedną odpowiedź
prawie nigdy
rzadko
od czasu do czasu
często
prawie zawsze
44
Jaka jest Pani/Pana jakość życia ?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo dobra
dobra
ani zła, ani dobra
zła
bardzo zła
45
W jakim stopniu potrzebuje Pani/Pan leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania ?
Wybierz jedną odpowiedź
w bardzo dużym stopniu
w dużym stopniu
średnio
nieco
wcale
46
Ile ma Pani/Pan radości w życiu ?
Wybierz jedną odpowiedź
w bardzo dużym stopniu
w dużym stopniu
średnio
nieco
wcale
47
W jakim stopniu ocenia Pani/Pan, że Pani/Pana życie ma sens ?
Wybierz jedną odpowiedź
w bardzo dużym stopniu
w dużym stopniu
średnio
nieco
wcale
48
Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny) ?
Wybierz jedną odpowiedź
w pełni
przeważnie
umiarkowanie
nieco
wcale
49
Jak odnajduje się Pani/Pan w tej sytuacji ?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo dobrze
dobrze
ani źle ani dobrze
źle
bardzo źle
50
Czy jest Pan/Pani zadowolony/zadowolona ze swojego snu ?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo zadowolony/zadowolona
zadowolony/zadowolona
ani zadowolony/zadowolona ani niezadowolony/zadowolona
niezadowolony/niezadowolona
bardzo niezadowolony/niezadowolona
51
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pani/Pan od swoich przyjaciół ?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo zadowolona/zadowolony
zadowolona/zadowolony
ani zadowolona/zadowolony ani niezadowolona/zadowolony
niezadowolona/niezadowolony
bardzo niezadowolona/niezadowolony
52
Jak często doświadczała Pani/Pan negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja ?
Wybierz jedną odpowiedź
zawsze
bardzo często
często
rzadko
nigdy
Wyślij
Stwórz ankiety online