Chestionar pentru studiul starii de nutritie
www.consiliere-nutritionala.ro
2
Localitatea de domiciliu
3
Datele de contact
email si telefon
5
Care sunt coordonatele dumneavoastra?
Completați toate câmpurile următoare
6
Slectati problemele de sanatate cu care va confruntati
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
7
Valori tensiune arteriala in mod obsinuit:
8
Afectiuni ereditare
Enumerati afectiunile de sanatate de care sufera / au suferit parintii dvs
9
Stil de viata
Alegeți un răspuns pe fiecare rând
10
Sistemul gastro intestinal superior
Va rog sa bifati toate simptomele pe care le experimentati
11
Ficat si vezica biliara
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
12
Intestinul subtire
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
13
Intestinul gros
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
14
Sistem cardiovascular
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
15
Sistemul imunitar
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
16
Prostata (sectiune pentru sexul masculin)
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
17
Aparat genital (sectiune pentru sexul feminin)
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
18
Glandele suprarenale
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
19
Glanda tiroida
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
20
Mnagementul zaharului (diabet)
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
21
Acizi grasi esentiali
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
22
Vitamine si minerale
Selectați unul sau mai multe răspunsuri
23
Cate lingurite de zahar adaugati la mancare sau bauturi in fiecare zi?
24
Adaugati sare la mancare?
25
Cate cafele beti pe zi?
26
Cat alcool consumati saptamanal?
27
De cate ori pe saptamana mancati mancare instant sau fast food?
28
De cate ori pe saptamana consumati produse procesate?
ex: pate ficat,conserve de carne, cremwursti, mezeluri, branza topita
29
De cate ori pe saptamana serviti mese care contin alimente prajite?
30
De cate ori pe saptamana mancati carne alba ? (pui sau peste)
31
Cata apa beti intr o zi?
mentionati daca este imbuteliata, filtrata sau de la chiuveta
32
Mancati frecvent in conditii de stres sau pe fuga?
33
Ocupatia dumneavoastra profesionala presupune sa serviti des mesele la restaurant?
34
Cum ati descrie propriul apetit ?
ex:bun, excesiv, scazut
35
Jurnal alimentar joi
Introduceti tot ceea ce mancati sau beti in ziua respectiva, cu gramajele aproximative.Ex:400 g Mancare de cartofi cu carne de porc, 300 ml ciorba de burta, 2 felii paine alba, 1 baton ciocolata ,1 banana, 2 L apa.Va rugam sa completati cu acuratete intrucat acesta este un instrument important in evaluarea situatiei actuale.
36
Jurnal alimentar Vineri
37
Jurnal alimentar sambata
38
Suplimente nutritive
Introduceti denumirea suplimentelor nutritive pe care le consumati, daca este cazul
39
Acord prelucrare date cu caracter personal
Imi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele personale de
către KLEPSIDRA ART, în scopul
îndeplinirii activităților specifice, cu respectarea prevederilor legale.
Am fost informat că datele furnizate vor fi tratate confidenţial, în conformitate
cu prevederile Directivei 95/46/CE privind protecţia persoanelor fizice în ceea priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare,precum şi cu prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal.
Raspundeti cu DA sau NU.
40
Consimtamint informat
Subsemnatul/Subsemnata, declar ca am fost informat(a) asupra planului terapeutic, asupra duratei, costurilor si modului de desfasurare a colaborarii, am inteles si sunt de acord.
Raspundeti cu DA sau NU