.

Zachowania zdrowotne, a jakość życia pacjentów z cukrzycą.

   Szanowny Panie! Szanowna Pani!

      Zwracam się z uprzejmą prośbą o wzięcie udziału w niniejszym badaniu, które jest całkowicie anonimowe, a wszystkie uzyskane tą drogą informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych.

        Naukowa i praktyczna wartość tego badania zależeć będzie od jakości wypełnienia ankiety.

Udzielenie odpowiedzi na postawione pytania ma charakter dobrowolny.

       Bardzo proszę o szczere i zgodne z prawdą wypowiedzi.

Wypełniając kwestionariusz ankiety proszę wpisać znak „X” do odpowiedniej kratki odpowiadającej odpowiedzi odnoszącej się do Pana/i sytuacji lub proszę uzupełnić tekst w miejscu wykropkowanym.

Zabezpieczony

Kwestionariusz jakości życia WHOQOL- BREF

           Ten kwestionariusz pomoże mi w ocenie odczuwanej przez Państwa jakości swojego życia, zdrowia oraz innych dziedzin życiowych.

           Jeżeli nie jest Pan/ Pani pewien jaką dać odpowiedź, proszę o wybór tej, która wydaje się dla Państwa najlepsza. Proszę przy wypełnianiu tej ankiety wziąć pod uwagę swoje oczekiwania, nadzieje, zwyczaje oraz to, co sprawia przyjemność.

           Pytania odpowiadają na Państwa odczucia w danej sferze życia w ostatnich 2 tygodniach. 

1

Jak zadowolony jesteś z jakości Twojego życia?

Wybierz jedną odpowiedź.
2

Jak zadowolony jesteś ze swojego zdrowia?

Wybierz jedną odpowiedź.
3

W jakim stopniu czujesz, że ból fizyczny ogranicza Ciebie w robieniu tego, na co masz ochotę?

Wybierz jedną odpowiedź.
4

W jakim stopniu prowadzenie normalnego, codziennego życia zależy od jakiegokolwiek leczenia?

Wybierz jedną odpowiedź.
5

Jak bardzo cieszysz się życiem?

Wybierz jedną odpowiedź.
6

W jakim stopniu odczuwasz, że Twoje życie ma sens, znaczenie?

Wybierz jedną odpowiedź.
7

Jak łatwo możesz się skupić?

Wybierz jedną odpowiedź.
8

Czy czujesz się bezpieczny w codziennym życiu?

Wybierz jedną odpowiedź.
9

Na ile zdrowa wydaje Ci się okolica, w której żyjesz?

Wybierz jedną odpowiedź.
10

Czy masz wystarczająco sił- „energii” do prowadzenia normalnego życia?

Wybierz jedną odpowiedź.
11

Na ile jesteś zdolny zaakceptować swój wygląd?

Wybierz jedną odpowiedź.
12

Czy masz wystarczająco dużo pieniędzy by zaspokoić swoje potrzeby?

Wybierz jedną odpowiedź.
13

Na ile dostępne są dla Ciebie informacje potrzebne do codziennego życia?

Wybierz jedną odpowiedź.
14

W jakim stopniu masz możliwość takiego spędzenia wolnego czasu jakbyś chciał?

Wybierz jedną odpowiedź.
15

W jakim stopniu możesz się poruszać?

Wybierz jedną odpowiedź.
16

Jak zadowolony jesteś ze swojego snu?

Wybierz jedną odpowiedź.
17

Jak zadowolony jesteś ze swoich możliwości prowadzenia normalnego codziennego życia?

Wybierz jedną odpowiedź.
18

Jak zadowolony jesteś ze swoich zdolności do pracy (zarobkowej lub niezarobkowej, prowadzenia domu)?

Wybierz jedną odpowiedź.
19

Jak zadowolony jesteś z samego siebie?

Wybierz jedną odpowiedź.
20

Jak zadowolony jesteś ze swoich związków osobistych?

Wybierz jedną odpowiedź.
21

Jak zadowolony jesteś ze swojego życia seksualnego?

Wybierz jedną odpowiedź. Ankieta jest w pełni anonimowa.
22

Jak zadowolony jesteś ze wsparcia, które otrzymujesz od swoich przyjaciół?

Wybierz jedną odpowiedź.
23

Jak zadowolony jesteś z warunków, w których mieszkasz?

Wybierz jedną odpowiedź.
24

Jak zadowolony jesteś z dostępności do opieki medycznej?

Wybierz jedną odpowiedź.
25

Jak zadowolony jesteś ze swej możliwości przemieszczania się?

Wybierz jedną odpowiedź.
26

Jak często przeżywasz nieprzyjemne nastroje takie jak: smutek, chandra, lęk, przygnębienie?

Wybierz jedną odpowiedź.

Inwentarz Zachowań Zdrowotnych (IZZ)


     Poniżej podano przykłady różnych zachowań związanych ze zdrowiem. Jak często w ciągu roku przestrzega Pan/ Pani wymienionych poniżej zachowań?

     Proszę odpowiedzieć szczerze wpisując do każdej kratki X dla właściwej dla siebie odpowiedzi. 

27

Prawidłowe nawyki żywieniowe.

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce.
28

Zachowania profilaktyczne.

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce.
29

Pozytywne nastawienie psychiczne.

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce.
30

Praktyki zdrowotne.

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce.

To już ostatnia strona ankiety. Proszę Pana/ Panią o wypełnienie krókiej metryczki na koniec. 

31

Płeć:

Wybierz jedną odpowiedź
32

Wiek:

Wybierz jedną odpowiedź
33

Miejsce zamieszkania:

Wybierz jedną odpowiedź
34

Stan cywilny:

Wybierz jedną odpowiedź
35

Wykształcenie:

Wybierz jedną odpowiedź
36

Aktywność zawodowa:

Wybierz jedną odpowiedź
37

Od ilu lat Pan/ Pani ma rozpoznaną cukrzycę?

Wybierz jedną odpowiedź
38

Jaki typ cukrzycy został u Pana/ Pani rozpoznany?

Wybierz jedną odpowiedź
39

Jaką wartość ma Pana/Pani wskaźnik masy ciała- BMI?

ang. Body Mass Index; waga w kg/[wzrost w m]2

Serdecznie dziękuję za poświęcony czas i rzetelne wypełnienie ankiety.