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Questionnaire matahiapo
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Combien de temps passe tu à la structure
Choisissez une ou plusieurs réponses
La journée complète
La demi journée
La journée et la nuit
2
Quel âge as tu ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
50-60 ans
60-70ans
70-80 ans
Autre (veuillez préciser)
3
Situation familiale:
Choisissez une ou plusieurs réponses
Marié
Veuf/veuve
Autre (veuillez préciser)
4
As-tu des enfants?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
5
As-tu des petits enfants?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Non
Si oui, combien
Oui
6
Quel profession as-tu exercer?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Je n’ai rien exercer
Autre (veuillez préciser)
7
Ta famille te rend t-elle visite?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
8
As-tu des problèmes de santé?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Si oui, lesquels?
9
Prend tu des médicaments?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Si oui quand ?
10
Avez-vous des allergies ou intolérance?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
11
Utilises-tu une aide à la mobilité?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Non
Canne
Déambulateur
Fauteuil roulant
12
À quel heure tu te lève généralement?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Entre 6h et 7h
Entre 7h et 8h
Entre 8h et 9h
Autre (veuillez préciser)
13
À quel heure te couche tu?
Choisissez une ou plusieurs réponses
18h et 19h
19h et 20
Autre (veuillez préciser)
14
Est ce que tu fume la cigarette?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
15
Aimes-tu lire?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
16
Aimes-tu faire des promenades?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
17
Tu sens tu parfois seul(e)?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Parfois
18
La structure est-elle adaptée à tes besoins?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
19
Qu’est ce que tu aime particulièrement manger?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Ma’a Tahiti
Plat chinois
Autre (veuillez préciser)
20
Aimes-tu les activités que la structure propose?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
21
Aimerais tu faire une activités particulières?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
22
Te sens tu en sécurité dans la structure?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
23
Tes loisirs favoris?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Lire
Marcher
Regarder la télé
Autre (veuillez préciser)
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