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Questionnaire matahiapo

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Combien de temps passe tu à la structure

Choisissez une ou plusieurs réponses
2

Quel âge as tu ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
3

Situation familiale:

Choisissez une ou plusieurs réponses
4

As-tu des enfants?

Choisissez une ou plusieurs réponses
5

As-tu des petits enfants?

Choisissez une ou plusieurs réponses
6

Quel profession as-tu exercer?

Choisissez une ou plusieurs réponses
7

Ta famille te rend t-elle visite?

Choisissez une ou plusieurs réponses
8

As-tu des problèmes de santé?

Choisissez une ou plusieurs réponses
9

Prend tu des médicaments?

Choisissez une ou plusieurs réponses
10

Avez-vous des allergies ou intolérance?

Choisissez une ou plusieurs réponses
11

Utilises-tu une aide à la mobilité?

Choisissez une ou plusieurs réponses
12

À quel heure tu te lève généralement?

Choisissez une ou plusieurs réponses
13

À quel heure te couche tu?

Choisissez une ou plusieurs réponses
14

Est ce que tu fume la cigarette?

Choisissez une ou plusieurs réponses
15

Aimes-tu lire?

Choisissez une ou plusieurs réponses
16

Aimes-tu faire des promenades?

Choisissez une ou plusieurs réponses
17

Tu sens tu parfois seul(e)?

Choisissez une ou plusieurs réponses
18

La structure est-elle adaptée à tes besoins?

Choisissez une ou plusieurs réponses
19

Qu’est ce que tu aime particulièrement manger?

Choisissez une ou plusieurs réponses
20

Aimes-tu les activités que la structure propose?

Choisissez une ou plusieurs réponses
21

Aimerais tu faire une activités particulières?

Choisissez une ou plusieurs réponses
22

Te sens tu en sécurité dans la structure?

Choisissez une ou plusieurs réponses
23

Tes loisirs favoris?

Choisissez une ou plusieurs réponses