.

DiaVitas előszűrő lap

Kedves Páciensünk!

Kérjük, hogy mielőtt a rendelésünkre érkezne töltse ki az alábbi kérdőívet, ezzel segítve a munkánkat és a hatékonyabb betegellátást. A kitöltés körülbelül 5 percet vesz igénybe.

Köszönettel:

A DiaVitas csapata

Biztosított
1

Járt már DiaVitas rendelésen?

Válasszon egy választ
2

Milyen panasz miatt érkezik az ambulanciára?

3

Elmúlt már 45 éves?

Válasszon egy választ
4

Írja le jelenlegi testtömegét! (kg)

5

Írja le jelenlegi testmagasságát!

6

Tud-e fennálló krónikus betegségéről?

7

Korábban esett már át hosszabb betegségen, operáción? Ha igen, kérem írja le röviden!

8

Sorolja fel rendszeresen szedett gyógyszereit!

9

Előfordult-e korábban a családjában magas vérnyomás, cukorbetegség, vagy daganat?