.

Anamnestický dotazník

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Rodné číslo:

E-mail:

Zabezpečeno
1

Léčíte se v současné době s některým z uvedených onemocnění?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
2

Vyskytuje se u Vás nějaké jiné onemocnění, chcete něco upřesnit nebo existuje ještě nějaká skutečnost, o které bychom měli vědět?

3

Trpíte zvýšenou krvácivostí?

Vyberte jednu odpověď
4

Berete léky na ředění krve?

Vyberte jednu odpověď
5

Berete pravidelně nějaké léky (včetně volně prodejných)? Pokud ano, vypište všechny.

Ano x Ne
6

Objevila se u Vás někdy ALERGICKÁ reakce (léky, latex, jód, potraviny, prach, pyl,...)? Pokud ano, prosím upřesněte.

Vyberte jednu odpověď
7

Objevily se u Vás někdy potíže po aplikaci anestezie u zubního, kožního nebo jiného lékaře?

Vyberte jednu odpověď
8

Existuje nějaký lék, po kterém se u Vás někdy objevily příznaky přecitlivělosti tj. svědění, otok, pálení, zarudnutí,...?

Vyberte jednu odpověď
9

Užívala jste někdy antibiotika?

Vyberte jednu odpověď
10

Pokud ANO, projevila se po jejich použití alergická reakce typu svědění, pálení, zarudnutí, obtížné dýchání, případně jiná?

Vyberte jednu odpověď
11

Byla jste někdy hospitalizovaná v nemocnici nebo jste měla vážné onemocnění? Pokud ano, prosím vypište.

12

Kouříte cigarety? Pokud ano, kolik denně?

Vyberte jednu odpověď
13

Jste v současné době těhotná?

Vyberte jednu odpověď
14

V případě jakýchkoli změn ve zdravotním stavu nebo užívání léků prosím informujte ošetřujícího lékaře.

15

Podpisem prosím potvrďte správnost poskytnutých informací.

Datum: Podpis: