.
Anamnestický dotazník
Jméno:
Příjmení:
Titul:
Rodné číslo:
E-mail:
Začít
Zabezpečeno
Survio
1
Léčíte se v současné době s některým z uvedených onemocnění?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
osteoporóza
krvácivé poruchy
cukrovka
vysoký krevní tlak
vrozené srdeční vady
kardiostimulátor
operace srdce
jiné srdeční onemocnění
cévní onemocnění
jaterní onemocnění
kožní onemocnění
bolesti hlavy
epilepsie
HIV
žloutenka (jaký typ)
syfilis
tuberkulóza
nádorové onemocnění
pohlavní onemocnění
hemodialýza
závratě, mdloby
astma
psychické onemocnění
poruchy přijmu potravy
Pokračovat
2
Vyskytuje se u Vás nějaké jiné onemocnění, chcete něco upřesnit nebo existuje ještě nějaká skutečnost, o které bychom měli vědět?
Pokračovat
3
Trpíte zvýšenou krvácivostí?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
4
Berete léky na ředění krve?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
5
Berete pravidelně nějaké léky (včetně volně prodejných)? Pokud ano, vypište všechny.
Ano x Ne
6
Objevila se u Vás někdy ALERGICKÁ reakce (léky, latex, jód, potraviny, prach, pyl,...)? Pokud ano, prosím upřesněte.
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
7
Objevily se u Vás někdy potíže po aplikaci anestezie u zubního, kožního nebo jiného lékaře?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
8
Existuje nějaký lék, po kterém se u Vás někdy objevily příznaky přecitlivělosti tj. svědění, otok, pálení, zarudnutí,...?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
9
Užívala jste někdy antibiotika?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
10
Pokud ANO, projevila se po jejich použití alergická reakce typu svědění, pálení, zarudnutí, obtížné dýchání, případně jiná?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
11
Byla jste někdy hospitalizovaná v nemocnici nebo jste měla vážné onemocnění? Pokud ano, prosím vypište.
12
Kouříte cigarety? Pokud ano, kolik denně?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
13
Jste v současné době těhotná?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
14
V případě jakýchkoli změn ve zdravotním stavu nebo užívání léků prosím informujte ošetřujícího lékaře.
15
Podpisem prosím potvrďte správnost poskytnutých informací.
Datum: Podpis:
Odeslat