.

Анкета. Нутриціолог Василенко Наталія

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Імʼя

2

Прізвище

3

Ваш e-mail

4

Місце роботи

5

Телефон

6

Дата народження

7

Вага

8

Зріст

9

Чи займаєтесь спортом

Выберите один или несколько ответов
10

Вживаєте алкоголь?

Выберите один или несколько ответов
11

скільки води вживаєте в мл?

12

Причина звертання до нутриціолога

13

Що хочете скорегувати?

14

Для Жінок. З якого віку менструація

15

Регулярно?

Выберите один или несколько ответов
16

Вагітність

Выберите один или несколько ответов
17

Алергія

Выберите один или несколько ответов
18

Скарги на здоров’я

19

О котрій годині засипаєте?

20

О котрій прокидаєтесь?

21

Чи прокидаєтесь вночі?

22

Стабільність настрою на протязі дня

23

Почуваєте себе вранці відпочивши, бадьоро

24

Часто хворієте ОРВІ? Приймаєте антибіотики?

25

Перенесені захворювання, травми, операції

26

Установлені діагнози?

27

Гормони, медпрепарати які приймаєте

28

Стан вашого ШКТ?

29

Система харчування

Выберите один или несколько ответов