Chirurgia otyłości

1.     Pana/Pani BMI przed zabiegiem:

wzrost: …………………..

waga: ……………………

2.     Jak często podejmował/a Pan/i próby redukcji masa ciała za pomocą diety?

·        wielokrotnie

·        kilka razy

·        1-2 razy

·        1 raz

·        w ogóle

3.     Czy stosowana dieta przyniosła oczekiwane efekty?

·        nie, w ogóle nie mogłem/am schudnąć

·        tak, ale w niezadowalającym stopniu

·        tak, ale efekty nie były trwałe

nie podejmowałem/ am diety 

4.     Czy otyłość miała wpływ na jakość Pan/i życia?

·        tak

·        nie

·        trudno powiedzieć 

5.     Czy otyłość była dla Pana/i powodem ograniczeń w poszczególnych obszarach życia? (proszę wstawić znak x w odpowiednich miejscach)

Wyszczególnienie

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

Praca zawodowa

Życie osobiste

Pożycie intymne

Relacje społeczne

Aktywność fizyczna, rekreacyjna

Aktywność kulturalna

Podróże

6.     Czy otyłość miała wpływ na Pana/i funkcjonowanie w sferze fizycznej? (proszę wstawić znak x w odpowiednich miejscach)

Wyszczególnienie

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

Pogorszenie stanu zdrowia

Złe samopoczucie fizyczne

Niska sprawność fizyczna

Zła kondycja fizyczna

Choroba spowodowana otyłością

Niepełnosprawność

Dyskwalifikacji od zabiegu (np. ortopedycznego, neurochirurgicznego itp.)

Utrudnienie w leczeniu innej choroby

1.     Proszę zaznaczyć, które choroby u Pana/i występują, pozostające w związku z otyłością:

·        nadciśnienie tętnicze

·        cukrzyca typu 2

·        choroby serca

·        zespół hipowentylacji z powodu otyłości

·        zespół bezdechu sennego

·        choroby stawów (wymagane leczenie operacyjne)

·        niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie lub stłuszczenie wątroby

·        inne (jakie?) …………………….

8.     Proszę zaznaczyć częstotliwość doświadczeń społecznych spowodowanych otyłością (poprzez wstawienie znaku x w odpowiednich rubrykach)

Wyszczególnienie

W ogóle

Czasami

Często

Negatywne komentarze innych osób

Problemy ze znalezieniem przyjaciół

Problemy ze znalezieniem partnera

Odejście partnera

Problemy w związku

Odsunięcie się przyjaciół

Poczucie izolacji społecznej

Wycofywanie się z kontaktów społecznych

Ograniczanie kontaktów społecznych

1.     Proszę zaznaczyć częstotliwość doświadczeń psychicznych, emocjonalnych, spowodowanych otyłością (poprzez wstawienie znaku x w odpowiednich rubrykach)

Wyszczególnienie

W ogóle

Czasami

Często

Poczucie niskiej wartości

Smutek, przygnębienie

Niezadowolenie ze swojego wyglądu

Poczucie wstydu

Poczucie winy

Nieśmiałość

Lęk