.
Ankieta dot. planów dietetycznych
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko:
2
E-mail kontaktowy:
3
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
Inna (proszę określić)
4
Wiek
5
Waga
6
Wzrost
7
Poziom aktywności na co dzień
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo niski – Praca siedząca, brak regularnej aktywności fizycznej.
Niski – Praca siedząca, sporadyczna lekka aktywność fizyczna (np. spacery, drobne prace domowe) 1-2 razy w tygodniu.
Średni – Umiarkowana aktywność fizyczna 3-4 razy w tygodniu (np. treningi, bieganie, jazda na rowerze).
Wysoki – Regularne treningi 5-6 razy w tygodniu, praca fizyczna lub aktywny tryb życia.
Bardzo wysoki – Codzienne intensywne treningi, praca fizyczna o dużym natężeniu lub profesjonalny sportowiec.
8
Jaki jest Twój główny cel?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Utrata wagi
Utrzymanie wagi
Przybranie na wadze
Budowa masy mięśniowej
Poprawa ogólnego zdrowia
Inna (proszę określić)
9
Czy masz jakiekolwiek alergie lub nietolerancje pokarmowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie
Tak (proszę podać szczegóły):
10
Czy masz określone preferencje dotyczące liczby posiłków w ciągu dnia?
Wybierz jedną odpowiedź
2-3 posiłki
4-5 posiłków
5-6 posiłków
Inna (proszę określić)
11
Czy masz jakieś ograniczenia dotyczące jedzenia w określonych godzinach?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Inna (proszę określić)
12
Jakie są Twoje preferencje żywieniowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Lubię mięso
Preferuję produkty roślinne
Lubię nabiał
Preferuję posiłki gotowe
Preferuję gotować samemu
Unikam produktów mlecznych
Unikam glutenu
Lubię słodycze i desery
Lubię egzotyczne smaki
Lubię tradycyjną kuchnię
Inna (proszę określić)
13
Jakie produkty spożywasz najczęściej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Warzywa i owoce
Produkty zbożowe (chleb, makaron, ryż)
Produkty białkowe (mięso, ryby, rośliny strączkowe)
Nabiał
Przetworzone jedzenie
Inna (proszę określić)
14
Czy stosujesz jakieś suplementy diety?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Tak (proszę określić)
15
Czy jest coś jeszcze, co chciałbyś/chciałabyś dodać, aby lepiej zrozumieć Twoje potrzeby żywieniowe?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie
Tak (proszę określić)
Wyślij
Stwórz ankietę