Quelle alimentation ?

Cher Monsieur,

Nous vous proposons de répondre à quelques questions de façon à identifier votre mode alimentaire.

Sécurisé

Survio

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Quelle est votre alimentation ?

1

Vous êtes...

Choisissez une seule réponse

Une femme

Un homme

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Quelle est votre alimentation ?

2

Quel âge avez-vous ?

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Quelle est votre alimentation ?

3

Quel type de cuisine appréciez-vous ? (asiatique, moyen-orientale, française, italienne…)

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Quelle est votre alimentation ?

4

Quels sont vos ou votre plat préféré.s ? Fréquence dans la semaine ?

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Quelle est votre alimentation ?

5

Quelle est votre madeleine de Proust ?

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Quelle est votre alimentation ?

6

Manger, prendre un repas, pour vous, c'est...

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Quelle est votre alimentation ?

7

Combien de repas prenez-vous par jour ?

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Quelle est votre alimentation ?

8

À quelles heures prenez-vous vos repas principaux ? (Petit-déjeuner, Déjeuner, Diner)

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Quelle est votre alimentation ?

9

De quoi se compose généralement votre petit-déjeuner ?

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Quelle est votre alimentation ?

10

De quoi se compose généralement votre déjeuner ? Quels types d'aliments ?

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Quelle est votre alimentation ?

11

De quoi se compose généralement votre dîner ? Quels types d'aliments ?

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Quelle est votre alimentation ?

12

Avez-vous tendance à grignoter entre les repas ? Si oui, quels types d'aliments consommez-vous ?

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Quelle est votre alimentation ?

13

Quelles boissons consommez-vous régulièrement au cours de la journée ?

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Quelle est votre alimentation ?

14

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ?

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Quelle est votre alimentation ?

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Quelle est votre alimentation ?

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Quelle est votre alimentation ?

17

Préparez-vous vos repas vous-même ou les achetez-vous déjà prêts ? (traiteur ? surgelés ? fast-food ? street-food ?) Fréquence ?

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Quelle est votre alimentation ?

18

Consommez-vous des aliments riches en matières grasses (fritures, viandes grasses, etc...) A quelle fréquence ?

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Quelle est votre alimentation ?

19

Consommez-vous des aliments riches en sucre (gâteaux, bonbons, etc.) ?

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Quelle est votre alimentation ?

20

Décrivez votre alimentation la plus fréquente lors d’une journée de travail (type de repas, horaires…)

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Quelle est votre alimentation ?

21

Décrivez votre alimentation la plus fréquente lors des week-end (type de repas, horaires…)

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Quelle est votre alimentation ?

22

Quels sont les aliments que vous consommez le plus souvent ?

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Quelle est votre alimentation ?

23

Quelle quantité de sel dosez-vous dans vos aliments ?

Choisissez une ou plusieurs réponses

Très peu

Salé

J'aime quand c'est bien salé

Autre (veuillez préciser)

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Quelle est votre alimentation ?

24

Consommez-vous des protéines (viandes, poissons, œufs, légumineuses, etc.) à tous vos repas ?

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Quelle est votre alimentation ?

25

Avec quel type d'accompagnement associez-vous vos protéines ? (Légumes cuits, légumes crus, glucides type riz, pâtes..., légumineuses…)

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Quelle est votre alimentation ?

26

Associez-vous toujours vos protéines à des glucides type riz, légumineuses, pâtes...

Choisissez une seule réponse

Oui

non

De temps en temps

Autre (veuillez préciser)

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Quelle est votre alimentation ?

27

Consommez-vous des céréales et/ou des féculents tous les jours ?

Choisissez une seule réponse

oui

non

Autre (veuillez préciser)

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Quelle est votre alimentation ?

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Quelle est votre alimentation ?

29

Consommez-vous des légumes fermentés ?

Choisissez une ou plusieurs réponses

Régulièrement

Jamais

Parfois

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Quelle est votre alimentation ?

30

Souffrez-vous du syndrome du côlon irritable ?

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Quelle est votre alimentation ?

31

Ressentez-vous de la fatigue dans la journée ? si oui vers quelle.s heure.s ?

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Quelle est votre alimentation ?

33

Avez-vous des restrictions alimentaires particulières ? Si oui, lesquelles ?

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Quelle est votre alimentation ?

34

Prenez-vous des compléments alimentaires ou des vitamines régulièrement ? si oui lesquels ?

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Quelle est votre alimentation ?

35

Pensez-vous à manger lorsque vous avez faim ?

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Quelle est votre alimentation ?

36

Mangez-vous à satiété ?

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Quelle est votre alimentation ?

37

Quelle est la durée moyenne d’un repas que vous vous accordez ?

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Quelle est votre alimentation ?

38

Quel est votre temps moyen de sommeil ? et la qualité de votre sommeil ?

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Quelle est votre alimentation ?

39

Comment évaluez-vous la qualité de votre concentration sur les sujets ?

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Quelle est votre alimentation ?

40

Avez-vous une activité professionnelle sédentaire (avec de longues périodes assis/assise devant un ordinateur) ?

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Quelle est votre alimentation ?

41

Prenez-vous le temps de faire une activité qui vous fait plaisir ? quel type d’activité et à quelle fréquence ?

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Quelle est votre alimentation ?

42

Pratiquez-vous une activité physique ? si oui laquelle et à quelle fréquence ?

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Quelle est votre alimentation ?

43

Avez-vous des habitudes alimentaires spécifiques liées à votre culture ou vos croyances (repas traditionnels, interdits alimentaires, etc.) ? Fréquence ?

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Quelle est votre alimentation ?

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Quelle est votre alimentation ?

45

Quel est votre poids approximatif actuel ?

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Quelle est votre alimentation ?

46

Quelle taille faites-vous ?

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Merci pour toutes ces réponses :)

Quelle alimentation ?

Vous êtes...

Quel âge avez-vous ?

Quel type de cuisine appréciez-vous ? (asiatique, moyen-orientale, française, italienne…)

Quels sont vos ou votre plat préféré.s ? Fréquence dans la semaine ?

Quelle est votre madeleine de Proust ?

Manger, prendre un repas, pour vous, c'est...

Combien de repas prenez-vous par jour ?

À quelles heures prenez-vous vos repas principaux ? (Petit-déjeuner, Déjeuner, Diner)

De quoi se compose généralement votre petit-déjeuner ?

De quoi se compose généralement votre déjeuner ? Quels types d'aliments ?

De quoi se compose généralement votre dîner ? Quels types d'aliments ?

Avez-vous tendance à grignoter entre les repas ? Si oui, quels types d'aliments consommez-vous ?

Quelles boissons consommez-vous régulièrement au cours de la journée ?

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ?

Consommez-vous des fruits et légumes tous les jours ? (Cuits / crus)

Quels mode de cuisson pour les légumes ?

Préparez-vous vos repas vous-même ou les achetez-vous déjà prêts ? (traiteur ? surgelés ? fast-food ? street-food ?) Fréquence ?

Consommez-vous des aliments riches en matières grasses (fritures, viandes grasses, etc...) A quelle fréquence ?

Consommez-vous des aliments riches en sucre (gâteaux, bonbons, etc.) ?

Décrivez votre alimentation la plus fréquente lors d’une journée de travail (type de repas, horaires…)

Décrivez votre alimentation la plus fréquente lors des week-end (type de repas, horaires…)

Quels sont les aliments que vous consommez le plus souvent ?

Quelle quantité de sel dosez-vous dans vos aliments ?

Consommez-vous des protéines (viandes, poissons, œufs, légumineuses, etc.) à tous vos repas ?

Avec quel type d'accompagnement associez-vous vos protéines ? (Légumes cuits, légumes crus, glucides type riz, pâtes..., légumineuses…)

Associez-vous toujours vos protéines à des glucides type riz, légumineuses, pâtes...

Consommez-vous des céréales et/ou des féculents tous les jours ?

Quand ?

Consommez-vous des légumes fermentés ?

Souffrez-vous du syndrome du côlon irritable ?

Ressentez-vous de la fatigue dans la journée ? si oui vers quelle.s heure.s ?

Cochez la case correspondante si vous consommez très régulièrement ces aliments :

Avez-vous des restrictions alimentaires particulières ? Si oui, lesquelles ?

Prenez-vous des compléments alimentaires ou des vitamines régulièrement ? si oui lesquels ?

Pensez-vous à manger lorsque vous avez faim ?

Mangez-vous à satiété ?

Quelle est la durée moyenne d’un repas que vous vous accordez ?

Quel est votre temps moyen de sommeil ? et la qualité de votre sommeil ?

Comment évaluez-vous la qualité de votre concentration sur les sujets ?

Avez-vous une activité professionnelle sédentaire (avec de longues périodes assis/assise devant un ordinateur) ?

Prenez-vous le temps de faire une activité qui vous fait plaisir ? quel type d’activité et à quelle fréquence ?

Pratiquez-vous une activité physique ? si oui laquelle et à quelle fréquence ?

Avez-vous des habitudes alimentaires spécifiques liées à votre culture ou vos croyances (repas traditionnels, interdits alimentaires, etc.) ? Fréquence ?

Comment évaluez-vous votre état de santé ?

Quel est votre poids approximatif actuel ?

Quelle taille faites-vous ?