.
Ankieta ogólna
Szanowny Panie / Szanowna Pani,
Prosimy o poświęcenie kilku minut
na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
Nie chcę odpowiadać
2
Wiek
3
Czy występują u Pana/Pani bóle głowy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
4
Czy kiedykolwiek doznał/doznała Pan/Pani jakiegoś urazu w obrębie głowy lub szyii
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
5
Jeśli tak w pytaniu nr.3. Opisz jakie:
6
Czy przebył/przebyła Pan/Pani jakieś operacje w obrębie głowy i szyii?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
7
Jeśli ''Tak'' w pytaniu nr.5. Opisz jakie:
8
Czy choruje Pan/Pani na jakąś chorobę neurologiczna?
np. Stwardnienie rozsiane
Tak
Nie
9
Czy choruje Pan/Pani na jakąś chorobę reumatyczną?
np. Reumatoidalne zapalenie stawów, ZZSK
Tak
Nie
10
Czy choruje, bądź chorował Pan/Pani na nowotwór?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
11
Czy zmaga się Pan/Pani z depresją?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
12
Czy zmaga się Pan/Pani z bruksizmem?
tj. Zgrzytanie zębami
Tak
Nie
13
Czy jest Pan/Pani w trakcje leczenia ortodontycznego?
np. nosi aparat na zęby
Tak
Nie
Wyślij
Stwórz ankiety online