.

Ankieta ogólna

Szanowny Panie / Szanowna Pani,


Prosimy o poświęcenie kilku minut

na wypełnienie poniższej ankiety. 

Zabezpieczony
1

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
2

Wiek

3

Czy występują u Pana/Pani bóle głowy?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Czy kiedykolwiek doznał/doznała Pan/Pani jakiegoś urazu w obrębie głowy lub szyii

Wybierz jedną odpowiedź
5

Jeśli tak w pytaniu nr.3. Opisz jakie:

6

Czy przebył/przebyła Pan/Pani jakieś operacje w obrębie głowy i szyii?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jeśli ''Tak'' w pytaniu nr.5. Opisz jakie:

8

Czy choruje Pan/Pani na jakąś chorobę neurologiczna?

np. Stwardnienie rozsiane
9

Czy choruje Pan/Pani na jakąś chorobę reumatyczną?

np. Reumatoidalne zapalenie stawów, ZZSK
10

Czy choruje, bądź chorował Pan/Pani na nowotwór?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy zmaga się Pan/Pani z depresją?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Czy zmaga się Pan/Pani z bruksizmem?

tj. Zgrzytanie zębami
13

Czy jest Pan/Pani w trakcje leczenia ortodontycznego?

np. nosi aparat na zęby