.

BŐRTUMOR

Tisztelt Uram vagy Hölgyem,


Kérem, szánjon néhány percet az idejéből

az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Adatfelvétel időpontja

2

Vizsgáló

3

Név

4

TAJ

5

Nem

Válasszon egy választ
6

Születési hely

7

Születési idő

8

Testmagasság

9

Testsúly

10

Hol él/élt

11

Mennyi ideje él ott?

12

Hajszín 20 éves korban

Válasszon egy választ
13

Szemszín

Válasszon egy választ
14

Fitzpatrick bőrtípus

Válasszon egy választ
15

Legmagasabb végzettség

Válasszon egy választ
16

Milyen munkát végez/végzett?