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FICHA DE DIAGNÓSTICO

Estimado Residente del Condominio, por favor dedique unos minutos de su tiempo para completar la siguiente encuesta.

Protegido
1

Indique su Nombre y Apellido.

2

Indique su Torre y N° departamento.

3

Indique su número de teléfono

4

Indique número de integrantes de su núcleo familiar.

Indique con números
5

Indique su porcentaje RSH

Seleccione una respuesta
6

Tipo de familia

Seleccione una respuesta
7

Seleccione su Estado Civil

Seleccione una respuesta
8

Indique su sexo

Seleccione una respuesta
9

Indique su edad.

Con números, NO con letras.
10

Indique el nivel de escolaridad de los miembros de su grupo familiar.

Seleccione una respuesta en cada fila
11

Presenta algún tipo de discapacidad

Seleccione una respuesta
12

Si anteriormente indicó tener alguna discapacidad indique si es de movilidad reducida, señale en que porcentaje y su tipo de discapacidad.

13

Indique si tiene Ascendencia indígena

14

¿Cuál es su situación laboral?

Seleccione una o más respuestas
15

Indicar si tiene alguna enfermedad, si recibe atención médica y en qué centro de salud se atiende.

16

Identifique el equipo comunitario que posee en su lugar de residencia.

Antecedentes del barrio.
17

Seleccione las redes de apoyo a las cuáles tiene acceso.

18

ANTECEDENTES DEL COMITÉ DE ADMINISTRACIÓN.

Valorización de la dinámica grupal.
19

ANTECEDENTES DEL COMITE DE ADMINISTRACIÓN.

Valorización de la dinámica grupal.
20

ANTECEDENTES DEL COMITE DE ADMINISTRACIÓN.

Valorización de la dinámica grupal.
21

Indique la tenencia de a vivienda.

Seleccione una o más respuestas