Douleurs

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Douleurs et santé

Qualité de vie

24

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: je me sens tendu ou énervé

Choisissez une seule réponse

25

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver

Choisissez une seule réponse

26

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je me fais du souci

Choisissez une seule réponse

27

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté

Choisissez une seule réponse

28

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué

Choisissez une seule réponse

29

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place

Choisissez une seule réponse

30

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'éprouve des sensations soudaines de panique

Choisissez une seule réponse

31

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

Choisissez une seule réponse

32

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je ris facilement et vois le bon coté des choses

Choisissez une seule réponse

33

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je suis de bonne humeur

Choisissez une seule réponse

34

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

Choisissez une seule réponse

35

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je ne m'intéresse plus à mon apparence

Choisissez une seule réponse

36

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses

Choisissez une seule réponse

37

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission raido ou de télévision

Choisissez une seule réponse

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Douleurs

Sexe

Quelle est votre date de naissance ?

Quelle profession exercez-vous ?

A quel point avez-vous l'impression d'être soutenu par votre entourage ?

Quel est le diagnostique connu à ce jour (en lien avec vos douleurs)

Dans quelles zones de votre corps percevez-vous vos douleurs ?

Connaissez-vous l'origine de vos douleurs (pathologie sous-jacente, antécédents, conséquences d'une opération...) ?

Quelle est la date approximative du début de vos douleurs ?

Quelle est la fréquence de vos douleurs ?

Ces différentes situations changent-elles l'intensité de votre douleur ?

Pouvez-vous cocher l'intensité tolérable de votre douleur sur la ligne ci-dessous :

Pouvez-vous cocher l'intensité minimum de votre douleur sur la ligne ci-dessous :

Pouvez-vous cocher l'intensité maximum de votre douleur sur la ligne ci-dessous :

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre sommeil:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre appétit:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre humeur:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre relation avec les autres:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre travail:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre capacité à marcher:

Au cours du dernier mois, comment avez-vous perçu votre goût de vivre:

Veuillez inscrire dans ce tableau tout ce que vous utilisez pour tenter de soulager votre douleur, médicamenteux ou non (traitement, activité, une pratique ou un rendez-vous médical particulier :

Est-ce que la cigarette ou un produit associé au tabac peut faire partie de votre boite à outil pour vous soulager ? Pourquoi ?

Avez-vous un diagnostic connu d'addiction ou bien un diagnostic psychiatrique (dépression, troubles anxieux, bipolarité...) ? Si oui, quoi ?

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: je me sens tendu ou énervé

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je me fais du souci

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'éprouve des sensations soudaines de panique

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je ris facilement et vois le bon coté des choses

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je suis de bonne humeur

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je ne m'intéresse plus à mon apparence

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses

A quel point êtes vous d'accord avec cette affirmation: Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission raido ou de télévision

Quel est votre statut tabagique ?

Quels types de produits fumez-vous ou fumiez-vous avant d'arrêter ?

Quelle quantité fumez-vous ou fumiez-vous par jour et à quelle fréquence ? (exemple: 10 cigarettes par jour, plutôt en fin de journée)

Pour les anciens fumeurs, de quand date votre dernière cigarette ?

Quand avez-vous commencer à fumer et pourquoi ?

Avez-vous déjà arrêté de fumer ? Si oui, combien de fois ? Combien de temps cela a-t-il duré ? Qu’est ce qui a aidé ou freiné l'arrêt ?

Pensez vous que dans 6 mois vous aurez arrêté de fumer ?

Avez-vous actuellement envie d'arrêter de fumer ?

Pensez-vous que dans quatre semaines....

Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer ?

Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?

Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?

Fumez-vous à intervalles plus rappochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?

Fumez-vous-même si une maladie vous oblige à rester au lit ?

Avez vous déjà essayé un substitut nicotinique ? Si oui, le(s)quel(s) et combien de temps ?

Avez-vous trouvé d'autres moyen d'arrêter qu'avec des substituts nicotiniques ? Si oui, le(s)quel(s) ?

Qu'est ce qui vous a aidé durant votre arrêt/diminution ?

Qu'est ce qui a été difficile durant votre arrêt/diminution ?

Qu'est ce qui vous a poussé à arrêter/diminuer ?

Quels bénéfices avez-vous observé lors de votre arrêt tabagique ?

Quels inconvénients avez-vous observé lors de votre arrêt tabagique ?

Percevez-vous un lien entre vos douleurs et votre consommation ou l'arrêt de votre consommation ?

Est-ce que pour vous la cigarette est ou a été un moyen de gérer vos douleurs ?

Ce que j'aimerais ajouter