ОПРОСНИК НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА КАЧЕСТВА СНА

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено

В какое время Вы обычно ложились спать в течение последнего месяца?

ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ОТХОДА КО СНУ_______

Сколько времени (минут) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?

КОЛИЧЕСТВО МИНУТ_______

В какое время Вы обычно просыпались в течение последнего месяца?

ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ПОДЪЕМА _______

Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца? (количество часов может отличаться от количества времени, проведенного в постели).

КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ СНА ЗА НОЧЬ ______

Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?

Выберите один ответ

Очень хорошее

Достаточно хорошее

Скорее плохое

Очень плохое

За прошедший месяц как часто Вы принимали лекарства, которые помогают уснуть?

Выберите один ответ

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

Как часто за прошедший месяц Вам было сложно оставаться бодрствующим во время вождения автомобиля, после приема пищи или в процессе социальной деятельности?

Выберите один ответ

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

За прошедший месяц насколько сложно было Вам сохранять достаточный настрой на то, чтобы сделать все дела?

Выберите один ответ

Совсем не сложно

Лишь чуть-чуть сложно

Несколько сложно

Очень сложно

Есть ли у Вас партнер, с которым делите постель, или сосед по комнате?

Выберите один ответ

Нет, проживаю один(на) в комнате

Партнер /сосед живут в другой комнате

Партнер /сосед в той же комнате, в другой постели

Делим одну постель (с партнером)

ОПРОСНИК НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА КАЧЕСТВА СНА

Как вы оцениваете свою успеваемость

В какое время Вы обычно ложились спать в течение последнего месяца?

Сколько времени (минут) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?

В какое время Вы обычно просыпались в течение последнего месяца?

Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца? (количество часов может отличаться от количества времени, проведенного в постели).

Напишите свой вопрос здесь

Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?

За прошедший месяц как часто Вы принимали лекарства, которые помогают уснуть?

Как часто за прошедший месяц Вам было сложно оставаться бодрствующим во время вождения автомобиля, после приема пищи или в процессе социальной деятельности?

За прошедший месяц насколько сложно было Вам сохранять достаточный настрой на то, чтобы сделать все дела?

Есть ли у Вас партнер, с которым делите постель, или сосед по комнате?

Если у Вас есть половой партнер или сосед по комнате, спросите его/ее, как часто за прошедший месяц у Вас были…